APPROCCIO SEMPLICE alla SOSPETTA SINDROME CORONARICA ACUTA: L'Imaging. Gemma C Morabito, MD Editor in-chief MedEmIt

 
Abbiamo terminato la prima parte del nostro “Approccio semplice al sospetto di SCA” introducendo il tema dell’imaging cardiaco. L’imaging cardiaco ci può dare diverse informazioni relative alle diverse fasi in cui abbiamo schematicamente diviso il nostro approccio. Conoscere gli obiettivi che ci prefiggiamo, ci aiuterà a capire di quale test abbiamo bisogno. Anche in questo caso, l’articolo propone una semplificazione, ma certamente è un buon metodo per ricordare e farci un’idea.
 
 

Il Dopo Rule-Out

 
Abbiamo detto che possiamo dimettere alcune tipologie di pazienti nei quali abbiamo escluso un infarto miocardico. Questi dovranno essere asintomatici, intendendo con questo che non abbiano né dolore né equivalenti anginosi), avere un ECG normale o immodificato rispetto al precedente (ricorda che terminologie come alterazioni non specifiche o ECG nei limiti non hanno alcun valore medicolegale se le cose vanno male) e avere la cosiddetta “curva” enzimatica negativa.  
 
Chi sono, dunque, i candidati all’Imaging cardiaco?
 
Sicuramente i pazienti che si presentano con sintomi suggestivi di Sindrome coronarica acuta e con probabilità intermedia di coronaropatia o con storia di coronaropatia. Certamente non sottoporremo ad un test un paziente con rischio molto basso (es. giovane, senza fattori di rischio, storia atipica), perché i rischi di effetti avversi superano i benefici sulla mortalità.
 
Quando parliamo di sottoporre un paziente a un Test provocativo (da stress) dobbiamo ricordare alcune regole:
  • deve essere asintomatico
  • deve avere un ECG  normale
  • deve avere troponine negative
  • non deve avere recente IMA tanto meno attivo
  • deve essere stabile (da un punto di vista della funzione ventricolare che del ritmo)
  • non deve avere un pattern ECG ad alto rischio (in particolare Sindrome di Wellens o quadro di ostruzione della coronaria sinistra principale)
 
Questo come vedremo è meno importante con alcuni tipi di imaging.  
 
Ci sono diversi tipi di Imaging che possiamo usare. Tipicamente, in un Dipartimento di Emergenza si ha a disposizione il Treadmill per l’ECG da sforzo, ma questo come vedremo ha diverse limitazioni. Abbiamo poi la scintigrafia, l’ecocardiogramma da stress, fino ad arrivare alla TC di cui però non parleremo in questa presentazione. Ogni test ha diversi obiettivi, vantaggi e svantaggi. Ora li vedremo insieme per farci una idea su cosa possiamo aspettarci da ciascun esame.
 
 

Obiettivi dei Test di Imaging

 

Test da Sforzo

 
Con il test ergometrico noi essenzialmente andiamo a cercare tre cose
  • Identificazione di CAD significativa
  • Ischemia indotta dallo sforzo
  • Comparsa di Anormalità ECG o Sintomatologia
 
Oltre a questo bisogna aggiungere che il test ergometrico ha un valore prognostico. Se, infatti, il tuo paziente è in grado di raggiungere i 10 mets, (una unità di misura dello sforzo fatto) a prescindere dal fatto che ci sia o no coronaropatia, la sua prognosi di sopravvivenza a 5 anni è del 95%. In altre parole, la sua capacità di esercizio ha un valore prognostico.
 
 

Scintigrafia da Sforzo

 
La scintigrafia (in letteratura nota anche come SPECT) è in grado di:
  • Identificare anormalità di perfusione miocardica (in pratica abbiamo delle immagini di cosa succede nel miocardio)
  • Ischemia indotta dallo sforzo
  • Distribuzione / Redistribuzione dell’isotopo (che si altera e modifica sulla base della presenza di deficit di perfusione o presenza di miocardio non vitale)
 

Eco-Stress

 
Anche in questo caso cerchiamo
  • Ischemia indotta dallo sforzo
  • Disfunzione ischemia-relata
  • Conseguenti anomalie di cinesi regionali
 

I "Pro" dei Test di Imaging

 
Ognuno dei test che abbiamo elencato, ha i suoi benefici e svantaggi di cui tenere conto. Cominciamo da ciò che “conviene”.
 

Test da Sforzo

  • Facile disponibilità dell’esame e scarsa necessità di strumentario
  • Assenza di radiazioni
  • Test non invasivo
  • Economico
Anche se il test da sforzo è facilmente disponibile, però, sappiamo che sensibilità e specificità sono basse, e occorre avere pazienti motivati ad eseguire il test
 
 

Scintigrafia da Sforzo

  • Maggiore sensibilità e Interpretazione più obiettiva (rispetto all test ergometrico da solo)
  • Localizza aree ischemiche e Test funzionale
  • Aumenta le informazioni diagnostiche e prognostiche
 

Eco-Stress

  • Maggiore sensibilità
  • Non invasivo
  • Assenza di impiego di radiazioni
  • Maggiori informazioni diagnostiche
 

I "Contro" dei Test di Imaging

 

Test da Sforzo

  • Meno sensibile
  • Criteri di esclusione (capacità di esercizio, quadro ECG, farmaci)
  • Tasso di falsi positivi nei pazienti con bassa probabilità
 

Scintigrafia da Sforzo

  • In un certo modo è poco accessibile
  • Serve personale esperto e richiede  la gestione dell’isotopo
  • Presenza di radiazioni
  • Costi
 

Eco-Stress

  • Interpretazione più soggettiva
  • Esperienza dell’operatore! Quando parliamo di scintigrafia da sforzo, infatti, il test può essere meno oggettivo perché in parte dipende dall’esperienza dell’operatore (il paziente deve correre sul Treadmill, quindi passare immediatamente sul lettino mettendosi in decubito laterale sinistro)
  • Bassa disponibilità e Costo
 

Fattori da prendere in considerazione quando si sceglie il tipo di Imaging

 
Quali sono, quindi, gli elementi di cu teniamo conto nella nostra decisione?
 
Tipologia corporea del paziente: certamente dobbiamo tenere conto della costituzione del torace, che può essere una grave limitazione per l’ecocardiogramma ad esempio. ECG a riposo: la presenza di alcune alterazioni di base può alterare la lettura durante il test. Capacità del paziente di fare esercizio. Anamnesi positiva di precedenti rivascolarizzazioni. Indicazioni cliniche specifiche
 
L’immagine che vedete (inserisci Physiologic cascade) presenta schematicamente come il test diventa positivo (e quindi utile) a seconda del punto del processo nel quale ci troviamo.
 
 
Come vedete la prima cosa che si evidenzia in questo processo, quando comincia l’ischemia, è la disfunzione diastolica, che è identificata dall’ecocardiogramma; quindi, l’ipoperfusione epicardica (che vediamo con la scintigrafia) e poi, di nuovo, entra in gioco l’ecocardiogramma quando si sviluppano anormalità della cinesi regionale e la disfunzione sistolica globale. In cima a tutto questo, abbiamo le modificazioni elettrocardiografiche.
 
Questa immagine ci mostra anche come un soggetto, se non è in grado di fare un esercizio sufficiente per raggiungere l’area ischemica, non arriverà a quello stadio in cui con il test ergometrico possiamo avere le notizie che ci servono.
 
 

Test da Sforzo

 
È ragionevole nei pazienti con probabilità di coronaropatia moderata – alta. Nuovamente, lo ripetiamo, il paziente deve essere asintomatico, stabile,  non avere IMA recente, né ECG ad alto rischio o con “counfonders” (es. sottoslivellamento ST preesistente, ipertrofia ventricolare sinistra, BBSx, Pace Maker, WPW). E poi, alla base di tutto, deve essere in rgado di raggiungere con lo sforzo l’obiettivo in termini di frequenza che il protocollo prevede.
 
Ci sono diversi protocolli, tutti basati sui METs, che prevedono livelli crescenti di lavoro. Quello che guardiamo sono i sintomi; le modificazioni della PA e dell’ECG. La diastolica deve rimanere neutra e la sistolica salire così come la frequenza cardiaca che aumenta in modo stabile. Se la sistolica scende questo è un marker di ischemia come conseguenza della disfunzione.
 
Il test da sforzo è sensibile?
 
La sensibilità per l’identificazione di una coronaropatia significativa del test ergometrico è solo del 70%, con un range che va da 66% a 78%. E se parlassimo di specificità, il valore sarebbe ancora molto più basso di questo. Se il test viene positivo, avremmo bisogno di altre informazioni. Non rappresenta, quindi, un test unico, il cui risultato ci dà subito una risposta bianco o nero. Ci dirà se abbiamo bisogno di ulteriori indagini diagnostiche come la scintigrafia o l’angiografia coronarica).
 
L’esecuzione dei test ergometrici richiede spazio appropriato, un equipaggiamento e la presenza dello strumentario adatto per le eventuali manovre rianimatorie.  Oltre a questo, ovviamente, è richiesto il personale tecnico e medico.
 
Limiti
 
La percentuale di falsi positivi nei pazienti a basso rischio (dolore toracico atipico, bassissima probabilità di coronaropatia) è alta con il test ergometrico. In questi soggetti è probabilmente preferibile non eseguire altro dopo lo screening iniziale in Pronto Soccorso. Nelle donne la sensibilità è ridotta e per questo si può decidere di aggiungere altri test di imaging, come la scintigrafia di cui parliamo ora.
 
 

Scintigrafia Nucleare da Sforzo

 
È un test indicato per pazienti con probabilità moderata – alta di coronaropatia. Il soggetto, come sempre, deve essere asintomatico, stabile, non avere IMA recente, né ECG ad alto rischio (es. Wellens, LMCC), ed essere in grado di raggiungere con lo sforzo l’obiettivo in termini di frequenza che il protocollo prevede (in quest’ultimo punto va considerata la presenza di comorbilità e l’assunzione di farmaci). Con questo test è meno importante la presenza di ECG “counfonders” come sottoslivellamento ST preesistente, ipertrofia ventricolare sinistra, BBSx, Pace Maker, WPW.
 
Il paziente esegue lo sforzo (sempre secondo determinati protocolli con carichi crescenti di lavoro) e si inietta l’isotopo. In questo caso, serve una persona esperta in grado di capire quando iniettare l’isotopo, per quanto il paziente ancora riuscirà a continuare. È per questo che l’esperienza dell’operatore che esegue il test ha un suo peso con la scintigrafia nucleare. In sostanza fai le stesse cose dell’ECG da sforzo, ma aggiungi l’isotopo che ti permette di visualizzare indirettamente il flusso coronarico e la perfusione miocardica.
 
Quali informazioni cliniche cerchiamo?
 
Segni d’ischemia; sede e ampiezza di questa; funzione cardiaca; segni di reversibilità. Un test normale predice meno del 1% di IMA nei 3-5 anni successivi. L’esame con Thallium-201 è meno diffuso oggi. L’isotopo viene catturato dal miocardio vitale, mentre quello infartuato ha un uptake limitato. Se il miocardio è ischemico, non ci sono modificazioni dell’uptake. L’ischemia è segnala da una riduzione del tempo di washout dell’isotopo a 4 ore.   Il Technetium-99 è quello maggiormente usato oggi (sestamibi). Anche in questo caso l’isotopo è assunto dal miocardio vitale. Quello ischemico e infartuato hanno un uptake limitato. Ripetendo l’imaging a distanza di una e quattro ore, saremo in grado di distinguere tra le aree ischemiche (con uptake normale) e quelle infartuate (dove continua il deficit di uptake).
 
Rispetto al Test ergometrico semplice, questo è molto più sensibile per l’identificazione di coronaropatia significativa (85% con un range da 77% a 89%) e anche più specifico. Se viene positivo, l’estensione dell’ischemia può guidare la gestione del paziente sia in termini di gestione medica che della necessità di effettuare una angiografia coronarica.
 
 
Cosa occorre per farlo?
 
L’equipaggiamento e il personale necessario per il test ergometrico, cui aggiungiamo tutto l’equipaggiamento per maneggiare e utilizzare gli isotopi. 
 
Scintigrafia Nucleare “Farmacologica”
 
Lo “sforzo” può essere riprodotto con l’impiego di farmaci che simulano lo stress cardiaco. Gli agenti comunemente impiegati sono
  • Adenosina
  • Dipiridamolo

 

Confronto tra Test ergometrico -- Scintigrafia Nucleare

 
  • Più Economico -- Maggiore Sensibilità
  • Meno esperienza dell’Operatore -- Eseguibile con ECG di base alterato
  • Facile disponibilità -- Localizza le regioni anatomiche dell’ischemia
  • Ha minore necessità di dotazione -- Dà informazioni prognostiche
  • Nessuna radiazione e meno invasiva --  Informazioni maggiori (struttura e funzione)
 

 

Ecocardiogramma da Stress

 
Test indicato per i pazienti con probabilità moreata – alta di coronaropatia. Il soggetto deve essere asintomatico, stabile, non avere IMA recente, né ECG ad alto rischio (es. Wellens, LMCC), ed essere in grado di raggiungere con lo sforzo l’obiettivo in termini di frequenza che il protocollo prevede (in quest’ultimo punto va considerata la presenza di comorbilità e l’assunzione di farmaci). Così come abbiamo visto per la Scintigrafia, anche per l’Eco stress è meno importante la presenza di ECG “counfonders”.
 
Il paziente viene sottoposto a livelli crescenti di carico di lavoro, raggiunge la frequenza cardiaca massima e, quindi, si esegue l’ecocardiogramma con dei timing precisi. Le informazioni diagnostiche che cerchiamo sono le solite (sintomi, andamento FC e pressione arteriosa) oltre a la presenza o comparsa di anormalità regionali della cinesi, funzione cardiaca e varie anormalità strutturali. Riguardo al la prognosi, l’outcome è meno descritto che con la scintigrafia nucleare, ma un test negativo è considerato associato a basso tasso di eventi avversi (probabilmente analogamente alla scintigrafia).
 
La Sensibilità per l’identificazione di coronaropatia significativa è maggiore del test da sforzo, e molto simile a quella della scintigrafia: 86% con un range da 76% a 88%). Se positivo, l’estensione dell’ischemia può guidare la gestione del paziente sia in termini di gestione medica che della necessità di effettuare una angiografia coronarica.
 
Come al solito la limitazione consiste nell’equipaggiamento necessario e il personale esperto. Anche per l’Eco stress esiste una versione farmacologica che simula lo sforzo cardiaco.  L’agente usato per ricreare l’ambiente dello stress è la Dobutamina. Alle volte si inietta anche un “contrasto acustico”  (bubble study) per ottenere una migliore visualizzazione delle anormalità di movimento. 
 
 

Confronto Scintigrafia Nucleare -- Eco Stress  (sia farmacologici che da sforzo)

 
  • Interpretazione più obiettiva-- Meno invasivo + Non usa isotopi
  • Maggiore definizione delle aree ischemiche e informazioni prognostiche -- Migliore determinazione della funzione ventricolare sinistra e valutazione strutturale
 
Entrambe hanno necessità di un operatore esperto. Sono simili nel livello di sensibilità.
 
 

Raccomandazioni: Cosa fare dopo aver escluso l’Infarto Miocardico Acuto.

 
Innanzitutto stratificare il rischio dei pazienti del Pronto Soccorso. Questo viene prima di tutto, ed è la domanda più importante con la quale dobbiamo confrontarci. Dobbiamo fare altri test? Possiamo dimetterli? Soprattutto con i pazienti a baso rischio è indispensabile creare dei protocolli condivisi per i percorsi che devono seguire. Ecco di seguito, alcuni possibili scenari decisionali.
 
 
 

Gemma C Morabito, Editor in-chief di MedEmIt riassume la presentazione "Cardiac Risk Stratification in ED Chest Pain Patient " di Robin Naples tenutasi presso l'AAEM 2014 Scientific Assembly