APPROCCIO SEMPLICE alla SOSPETTA SINDROME CORONARICA ACUTA: Le Prime Fasi. Gemma C Morabito, MD Editor in-chief MedEmIt

Negli ultimi anni si è molto pubblicato e tante cose son cambiate nell’approccio al dolore toracico e sospetto infarto miocardico acuto. Non è passato molto tempo da quando ci servivamo della GOT come marcatore in assenza del CK-MB, o davamo valore alla glicemia e alla febbre, o si trattavano i pazienti con la streptochinasi e il riposo a letto per settimane e settimane. Le cose, da un certo punto in poi, sono andate cambiando alla velocità della luce. Nuova evidenza ha stravolto la nostra gestione di questi pazienti e imposto dei timing ben precisi di intervento nonché l’impiego di nuove e sempre diverse metodologie. Oggi si usa la troponina ultrasensibile, si sottopongono i pazienti a PTCA, non si somministra ossigeno, si mobilizzano precocemente … insomma è tutto diverso. E noi lo facciamo. Ma la domanda è: ci stiamo veramente dietro? Abbiamo capito cosa facciamo, perché e cosa gli esami ci possono fornire?
 
Nell’ultimo congresso annuale dell’American Academy of Emergency Medicine a New York City, una bravissima relatrice (Robin Naples) ha fornito una panoramica molto semplice e utile da un punto di vista pratico che mi ha chiarito le idee. Penso sia importante condividerla con voi e per questo mi sono sforzata di fare una sintesi di quello che ha detto riportandola in due puntate.
 
 

Una visione semplice della stratificazione del rischio

 
Innanzitutto chiariamoci. I pazienti che visitiamo in Pronto Soccorso e che rientrano in questa discussione, non sono solo quelli col dolore toracico ma, più genericamente, quelli con sintomi sospetti per condizione cardiovascolare. Oramai possiamo, infatti, dire senza paura di sbagliare che la dizione “ dolore toracico tipico”, che molti usano ancora, si riferisce al “dolore toracico classico”, mentre certamente ciò che chiamavamo “atipico” è purtroppo diventato più frequente e perciò “comune”.  Ma accanto a questo abbiamo altri sintomi e quadri di presentazioni altamente suggestivi di Sindrome coronarica acuta (SCA), che sempre più spesso vediamo nei nostri dipartimenti di emergenza (fate mente locale e riflettete): fastidio toracico, dispnea, mancanza d’aria, fastidio epigastrico e sensazione di indigestione, dolore alla mandibola e al collo.
 
Vedremo, ora, da che parte cominciare con questo tipo di pazienti, quali strumenti abbiamo a disposizioni e, in linea di massima, in quali tempi e fasi facciamo ciò che è nei nostri obiettivi.
 
 

Quali strumenti abbiamo per stratificare il rischio in questi soggetti e con quali tempistiche dobbiamo usarli?

 
Di fronte a un paziente con sospetta SCA, abbiamo sostanzialmente due tipi di obiettivi. Il primo e più urgente è l’identificazione o esclusione  del infarto miocardico acuto. Inoltre, è nostro obiettivo anche riconoscere se esiste una coronaropatia significativa. Vediamo con cosa possiamo assolvere a questi compiti. 
 
I nostri attrezzi di lavoro sono essenzialmente quattro.
 

1)  Anamnesi e Esame Obiettivo

2)  Elettrocardiogramma

3)  Biomarker

4)  Imaging cardiaco

 
I primi tre sono quelli che ci servono per escludere/diagnosticare una SCA (il cosiddetto “Rule-Out”). L’imaging cardiaco comprende diverse tipologie, e alcune possono rientrare anch’esse nella nostra prima task, ma più propriamente vedono il loro ruolo nella diagnosi di coronaropatia. È tutto molto semplice, e possiamo anche pensarlo come strumenti che utilizziamo in diversi momenti del nostro processo e per rispondere agli obiettivi tempistici che abbiamo. Vediamoli insieme e intanto osserviamoli in questa immagine che li riassume.
 
 
 
La valutazione del dolore toracico può quindi essere vista come uno spettro in cui abbiamo diversi obiettivi classificabili anche da un punto di vista temporale:
 
  • Da 0 a 10 minuti: Identificare gli STEMI. Con quali strumenti? ECG
  • Da 0.5 a 6-12 ore: Identificare le SCA. Con quali strumenti? Esami seriati, ECG, Biomarkers
  • Oltre le 6-12 ore: Identificare le lesioni coronariche ostruttive. Con quali strumenti? Imaging cardiaco
 
Questa distinzione è importante capirla, anche perché spiega alle volte il differente punto di vista che in talune occasioni hanno i cardiologi e i medici d’urgenza. Spesso la letteratura e la ricerca focalizza su timing diversi, che non necessariamente sono applicabili ai diversi setting.. Un esempio, che vedremo più avanti, è proprio la stratificazioni del rischio, dove i cardiologi tendono ad usare Clinical Decision Rule (CDR) per loro familiari ma che stratificano il “rischio di coronaropatia”, mentre noi abbiamo bisogno di CDR che ci aiutino a stratificare il “rischio di Sindrome coronarica acuta”. Non è la stessa cosa. Una percentuale elevata di pazienti con SCA, infatti, non ha fattori di rischio per CAD. Ma andiamo avanti e per ordine.
 

 

Da 0 a 10 minuti: Identificare gli STEMI

 
  • Anamnesi

Nella maggior parte degli studi e della letteratura, l’esclusione delle sindromi coronariche si basa sull’anamnesi, ovvero semplicemente facendo leva sugli elementi basilari che non sono necessariamente il fatto che il paziente venga con dei “fattori di rischio”. Quando li troviamo, quando questi fattori di rischio sono presenti (mi riferisco ai classici 7 fattori Framingham)) posso dire che il paziente è ad alto rischio di coronaropatia ma, come dicevo prima, questo è ben diverso che parlare di rischio di sindrome coronarica acuta.
 
I 7 fattori di rischio di Framingham (Figura 2) ci servono per identificare il rischio di malattia coronarica, ma nel caso delle sindromi coronariche acute conta molto di più la storia di ciò che è successo al paziente e come il quadro si è presentato.
 
(Tratto da  Anno XI n. 1 febbraio 2011 - Decidere in Medicina 37 )


Ti sorprende? Te lo ripeto: La coronaropatia NON è uno dei migliori markers di SCA in Pronto Soccorso!
 
 
  • Elettrocardiogramma

Oltre alla raccolta anamnestica ovviamente abbiamo l’ECG. L’elettrocardiogramma è fondamentale eppure spesso siamo un po’ rapidi nella sua lettura. Dobbiamo invece dedicare del tempo a questa procedura. Che ci sia la tendenza a leggere l’ECG di fretta lo dimostra il fatto che andando a vedere gli errori medico legali per casi di SCA non riconosciute, nella maggior parte dei casi c’è un errore di lettura dell’ECG. La lettura dell’ECG rischia di essere troppo rapida, alle volte perché l’obiettivo dei 10 minuti per l’identificazione dello STEMI ci fa essere poi un po’ sbrigativi per la ricerca di altro.
 
  • Biomarkers

I Biomarkers rappresentano il terzo strumento a nostra disposizione per escludere le SCA. L’attuale spostamento verso l’impiego delle troponine ultrasensibili sta facendo traballare il nostro lavoro, i nostri punti di riferimento cambiano e forse il vecchio quadro di “Bianco o nero” si sta trasformando in un mondo di grigi che crea confusione in emergenza. Dobbiamo essere pronti a vedere sempre più spesso risultati positivi e stratificare il rischio cardiovascolare per contestualizzare i dati ottenuti. Fatto questo dobbiamo decidere cosa farne di queste informazioni, e la cosa riguarda soprattutto l’indicazione ad effettuare ulteriori test di imaging; Chi? Cosa? Quando?
 
 

Da 0.5 a 6-12 ore: Identificare le SCA

 
In questo periodo di tempo (compreso tra quando ci arriva il risultato della prima troponina fino all’esecuzione seriata dei test) abbiamo il nostro lavoro di esclusione o riconoscimento delle sindromi coronariche acute. Vedete una ben ampia finestra temporale, perché questo dipende dal tempo di esame e dai protocolli che ciascun Istituto prevede. Nel mio caso, ad esempio, il tutto si potrebbe svolgere in 3 ore.
 
 

Oltre le 6-12 ore: Identificare le lesioni coronariche ostruttive

 
Una volta passata la fase cruciale dell’identificazione degli STEMI e delle NSTE-ACS, il nostro lavoro non è terminato. Dobbiamo, infatti, riconoscere le coronaropatie, capire cioè se quel dolore toracico che ha portato il paziente in Pronto Soccorso è sintomo di una CAD sottostante (a prescindere dal fatto che non ha determinato una necrosi del miocardio). E anche in questa fase dovremmo decidere se dobbiamo fare tutto in regime di ricovero o possiamo farlo ambulatorialmente organizzando un Follow up.
 
 

Stratificazione del Rischio Cardiaco

 
Una volta “rule out” l’infarto miocardico e la presenza di una Sindrome coronarica acuta, rimane da escludere che il tipo abbia una Coronaropatia. La cosa non è di poco conto. Arrivati a questo punto, infatti, dobbiamo decidere diverse cose: Facciamo degli approfondimenti con un imaging cardiaco? Se si … quale? Se si … Quando? Se si … Dove; ovvero ricovero o dimissione?
 
La troponina nell’arco di tempo di 3 ore (o 6  seconda del protocollo che usate) ci permette in sostanza di escludere che si tratta di una SCA. Fatto questo, però, dobbiamo ancora decidere cosa fare di quel paziente e come continuare a valutarlo per la coronaropatia (in PS? Col curante? Da un cardiologo?). Per questo dobbiamo avere un’idea di cosa è opportuno per il paziente, quali sono gli obiettivi che ci prefiggiamo e quale è il test migliore per questi.

 

Chi possiamo dimettere con un Follow up a breve termine?

 
I dati emergenti dalla letteratura riguardo questo punto ci dicono che il paziente “dimissibile” ideale deve avere queste 3 caratteristiche:
 
  • Essere asintomatico
  • ECG negativo o immodificato (normale! da un punto di vista medico legale lo scrivere alterazioni aspecifiche o cose simili non è bene)
  • Biomarkers seriati negativi
 
Se queste tre caratteristiche sono presenti, l’outcome a 30 giorni per eventi cardiovascolari avversi è molto buono. Tipicamente, quindi, questi soggetti possono essere gestiti in ambulatorio.
 
Ci sono potenziali eccezioni a questo schema? Si. Ed è importante conoscerli!
 
  • New-onset chest pain: ovvero dolore toracico di nuova insorgenza
  • Cambiamenti significativi rispetto ai pregressi sintomi di Sindrome coronarica acuta
  • Presenza di confounders nella valutazione: ad esempio, alcuni pattern eletrocardiografici, Età del paziente, Comorbilità
  • Possibilità di assicurare il Follow up
Nonostante quello che abbiamo detto, ci sono casi in cui qualcosa non torna e può essere comunque appropriato ricoverarli per fare ulteriori accertamenti. La “sensazione o giudizio clinico”, infatti, è un elemento che può avere ragione e peso. 
 

 

Quali sono i candidati a un Imaging cardiaco provocativo?

 

Indicazioni

  • Presentazione suggestiva di Sindrome coronarica acuta di nuova insorgenza con likelihood intermedia-alta di coronaropatia. Non è indicato, invece, se la likelihood è bassa, perché il rischio di effetti collaterali è decisamente superiore ai benefici in termini di mortalità e morbilità.
  • Presentazione suggestiva di SCA con pregressa coronaropatia o modificazione del tipo di dolore
 

Requisiti del Paziente

Il paziente deve:
  • Essere asintomatico (uno stress test non va fatto ai pazienti sintomatici o nei quali le troponine seriate non siano risultate negative, perché il rischio di fare danni è alto)
  • Non avere storia di infarto miocardico recente o in atto
  • Non avere un tracciato ECG ad alto rischio (es Wellens, LMCO, ecc)
  • Essere stabile (funzione del ventricolo sinistro, ritmo, eccetera)
Se questi requisiti sono soddisfatti, procediamo con il test, e qui occorrerà rispondere a un’altra domanda: Che tipo di Imaging facciamo? E' questo che vedremo nella seconda parte di questa interessante Lecture.
 
 

Gemma C Morabito riporta: Robin Naples American Academy of Emergency Medicine 2014 Scientific Assembly: Cardiac Risk Stratification in ED Chest Pain Patient