APPROCCIO IN EMERGENZA ALL'ASMA ACUTO. Rodolfo Ferrari, MD – Scientific Board MedEmIt – PS di Bologna

Pochi mesi fa abbiamo già parlato di alcune delle principali novità incluse nell’aggiornamento delle pagine di Global Initiative for Asthma (GINA), punto di riferimento per specialisti e non sull’asma (http://www.medicinadurgenza.org/content/la-sai-lultima-sullasma-aggiornamenti-del-global-initiative-asthma-rodolfo-ferrari-md-scient). Proviamo ora a concentrarci sugli aspetti specifici della gestione dell’asma non controllato e delle sue esacerbazioni acute.
 
Durante esacerbazione d’asma i primissimi provvedimenti cui ricorrere sono:
  • L’utilizzo dei broncodilatatori β2-agonisti a breve durata d’azione (SABA, mediante puff e spaziatore o nebulizzazione), alla dose di 4-10 puffs ripetuti per 3 somministrazioni nella prima ora nei casi severi
  • La somministrazione precoce di corticosteroidi (preferibilmente entro un’ora) per via sistemica (preferibilmente orale), al fine di risolvere precocemente la riacutizzazione e ridurre il rischio di recidiva (la dose consigliata è di 50 mg di prednisone in un’unica somministrazione, preferibilmente al mattino, o 200 mg di idrocortisone suddivisi in due somministrazioni)
  • Eventualmente, quella controllata dell’ossigeno (mediante dispositivo con maschera ed elevata FiO2) qualora opportuno (con target di saturazione del 93 - 95% negli adulti e negli adolescenti) sotto monitoraggio pulsossimetrico
Contemporaneamente è necessario inquadrare la severità dell’episodio misurando:
 
  • Il livello della dispnea
  • La frequenza respiratoria
  • La frequenza cardiaca
  • La saturazione arteriosa in ossigeno al pulsossimetro
  • Gli indici di funzionalità respiratoria (PEF o FEV1)
Sempre contemporaneamente, è indispensabile considerare le ulteriori opportune possibili diagnosi differenziali e cause alternative di dispnea, ed in particolare:
  • Scompenso cardiaco,
  • Disfunzioni delle vie aeree superiori
  • Inalazione di un corpo estraneo
  • Trombo embolia polmonare
Vanno immediatamente identificati i soggetti a rischio vita, valorizzando senza alcun ritardo la presenza o la comparsa di obnubilamento del sensorio e/o di torace silente che pongono indicazione al trasferimento in un’Unità di Terapia Intensiva (ICU).

I casi a maggiore rischio sono da considerare quelli con:
  • Storia di asma quasi fatale che ha richiesto in passato intubazione e ventilazione meccanica,
  • Storia di ricovero o visita in emergenza per asma nell’anno precedente,
  • Trattamento in atto, o recentemente sospeso, con corticosteroidi sistemici,
  • Terapia con corticosteroidi inalatori non in atto,
  • Eccessivo ricorso ai SABA (ad esempio un erogatore esaurito nell’arco di un mese),
  • Anamnesi di psicopatologia o problematica psico-sociale,
  • Scarsa adesione alle terapie ed ai provvedimenti raccomandati per il controllo dell’asma,
  • Mancanza di (o mancata adesione ad) un piano terapeutico scritto per la gestione ed il controllo dell’asma,
  • Allergia alimentare
Così come è necessario ripetere frequentemente la dose di SABA, è altrettanto necessario monitorare strettamente nel tempo sia i sintomi che la saturazione, e rivalutare gli indici di funzionalità respiratoria ad un’ora di trattamento, identificando i casi non responsivi che meritano ricovero in ICU.
 
Nei casi più severi è raccomandato
  • L’utilizzo anche dell’ipratropio per via inalatoria
  • Così come nei casi refrattari, è consigliato il ricorso al magnesio solfato endovena (2 g infusi in 20 minuti)
  • Può anche essere poi preso in considerazione anche il ricorso ad alte dosi  di corticosteroidi inalatori (sino a 2000 μg di beclometasone diproiponato equivalente), in particolare nei soggetti che non abbiano ricevuto una dose di corticosteroidi sistemici
E’ assolutamente controindicato il ricorso a farmaci:
  • Sedativi
  • Ansiolitici
  • Ipnotici
Non sono da considerarsi interventi di routine in caso di esacerbazione acuta d’asma:
  • L'esecuzione di una radiografia del torace (da riservare ai casi in cui si sospetti una complicanza cardio-vascolare, o infettiva o uno pneumotorace)
  • Una emogasanalisi arteriosa (da riservare ai casi con funzione respiratoria particolarmente alterata, o con mancata risposta alla terapia, o con deterioramento clinco)
  • Il ricorso ad antibiotici
Inoltre va ricordato come:
  • Non vi sia evidenza che supporti neppure il ricorso ai SABA per via endovenosa
  • L'epinefrina trovi indicazione solo nei casi di anafilassi ed angioedema, e non nell’asma acuto di per sé
  • Non sia più consigliato il ricorso alle metil-xantine (aminofillina o teofillina), alla luce del ridotto indice terapeutico, della ridotta efficacia e dell’elevato rischio di eventi avversi
A fronte di alcune esperienze incoraggianti, non vi sono a tutt’oggi chiare evidenze che supportino il ricorso in urgenza:
  • Al magnesio solfato per via inalatoria
  • All’heliox
  • Agli antagonisti del recettore dei leucotrieni
  • Alla ventilazione meccanica non-invasiva
Dopo trattamento dell’acuzie e stratificazione del rischio il paziente va adeguatamente indirizzato per il proseguimento delle cure e per il follow-up.
 
Al di là dei casi meritevoli di ricovero in ICU, la decisione di ospedalizzare si fonda essenzialmente su:
  • Lo stato clinico generale e specifico per l’asma
  • La funzionalità respiratoria
  • La risposta al trattamento
  • L'anamnesi patologica remota e recente relativa alle riacutizzazioni
  • La disponibilità o meno di un’adeguata gestione domiciliare
Ai casi dimessi al domicilio:
  • E'  necessario ricordare alcuni basilari comportamenti, quali l’astensione assoluta dal fumo di sigaretta
  • E' necessario valutare la corretta tecnica di assunzione dei farmaci inalatori
  • Va quantomeno prescritto un cortisonico inalatorio per ridurre il rischio di ulteriore riacutizzazione (o comunque potenziato il trattamento di base per almeno 2-4 settimane, riservando il ricorso ai SABA solo al bisogno)
  • Va raccomandata o programmata una rivalutazione medica (meglio se presso uno specialista esperto) entro una settimana al massimo dalla dimissione


Rodolfo Ferrari, Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Policlinico Sant’Orsola – Malpighi di Bologna, Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna

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