APPROCCIO al PAZIENTE HIV+ nel DEA nell’ERA della TERAPIA ANTIRETROVIRALE. Annarita Mancini (Articolo 2010)

Venkat A et al. Care of the HIV-Positive Patient in the Emergency Department in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy. Ann Emerg Med 2008; 52:274-285
 
INTRODUZIONE
 
Con l’avvento della terapia antiretrovirale l’aspettativa di vita dei soggetti HIV positivi si è notevolmente allungata e si è modificato lo spettro delle patologie a cui tali pazienti possono andare incontro. E’ pertanto fondamentale per il medico dell’urgenza conoscere le principali condizioni che possono portare al DEA il paziente HIV+ in terapia antiretrovirale.
Prima dell’avvento dei farmaci antiretrovirali le cause più frequenti di ospedalizzazione della popolazione HIV+ erano rappresentate dalle infezioni opportunistiche, secondarie allo stato di immunodepressione indotto dall’HIV, e i patogeni più frequentemente chiamati in causa erano Pneumocystis carinii, Candida albicans, Mycobacterium spp. (tuberculosis, avium, ecc.), Cytomegalovirus e Cryptococcus neoformans. Solitamente i pazienti colpiti avevano un’età inferiore ai 40 anni.
 
Con l’introduzione degli antiretrovirali è significativamente aumentata la sopravvivenza dei soggetti HIV+, è diminuito il tasso di infezioni opportunistiche e sono comparse nuove complicanze legate sia all’aumento della vita media sia al trattamento farmacologico.
 
L’articolo prende in esame sia gli eventi avversi secondari alla terapia antiretrovirale (vedi tabelle 1 e 2) sia le condizioni patologiche, suddivise per apparati, a cui i pazienti HIV+ in trattamento possono andare incontro.
 
 
 
 
 
Condizioni patologiche di possibile riscontro nei pazienti HIV+:
 
  • APPARATO CARDIOVASCOLARE
 
Data l’aumentata aspettativa di vita di questi pazienti è frequente il riscontro di malattie legate all’età, quali l’ipertensione arteriosa, il diabete, le malattie cardiovascolari; inoltre vari antiretrovirali favoriscono la comparsa di iperglicemia, iperlipidemia e obesità viscerale. Un trattamento prolungato con antiretrovirali aumenta il rischio di sindrome coronarica acuta in età precoce rispetto alla popolazione generale, per cui va posta particolare attenzione al paziente HIV+ con dolore toracico. L’infezione da HIV correla talora con lo sviluppo di cardiomiopatia dilatativa (la cui incidenza si è comunque ridotta dopo l’introduzione degli antiretrovirali). Pensare a tale complicanza nei pazienti HIV+ che giungono al DEA con un quadro di scompenso cardiaco congestizio.
 
  • APPARATO RESPIRATORIO
 
Prima dell’avvento degli antiretrovirali la polmonite da Pneumocystis era l’infezione delle vie aeree più frequente nei pazienti HIV+. La terapia antiretrovirale ha determinato una drammatica riduzione nell’incidenza di tale patologia; attualmente la causa più frequente di polmonite negli HIV+ è rappresentata da S. pneumoniae.
 
In caso di polmonite batterica in un paziente HIV+ in terapia antiretrovirale e con CD4 > 300/ml spesso i quadri clinico e radiologico sono sovrapponibili a quelli di un soggetto non HIV+, per cui si può pensare anche ad un trattamento antibiotico domiciliare standard se non vi sono altri fattori di rischio (consigliabile tuttavia il parere dell’infettivologo).
 
L’HIV rappresenta un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di COPD, probabilmente perché determina una risposta infiammatoria cronica aspecifica a livello delle piccole vie aeree e una iperreattività delle stesse. Il trattamento della riacutizzazione della COPD è quello standard.
 
Lo 0.5% degli HIV+ in terapia antiretrovirale sviluppa ipertensione polmonare, indipendentemente - almeno sembra - dalla conta dei CD4 e dal tipo di antiretrovirali utilizzati. Pensare a tale complicanza nei pazienti HIV+ con dispnea da sforzo, astenia, dolore toracico, sincope da sforzo, tosse, emottisi, raucedine. La prognosi è infausta a breve termine, nonostante trattamento con prostaglandine e sildenafil.
 
  • APPARATO URINARIO
 
Lo sviluppo di una nefropatia su base organica è un evento relativamente frequente nei pazienti HIV+. Il danno d’organo può essere indotto direttamente dal virus o dall’attivazione del sistema immunitario oppure può essere secondario a tossicità da farmaci. Lo sviluppo di tale nefropatia, caratterizzata da proteinuria, pressione arteriosa normale e spesso assenza di edemi periferici, è un potente predittore di mortalità. Il trattamento dell’insufficienza renale acuta nei pazienti HIV+ è del tutto sovrapponibile a quello della popolazione generale.
 
E’ ovvio che i pazienti HIV+ possono sviluppare anche un’insufficienza renale acuta pre o postrenale, che devono pertanto entrare sempre in diagnosi differenziale con la nefropatia da HIV.
 
Alcuni antiretrovirali predispongono allo sviluppo di nefrolitiasi, con conseguenti possibili coliche renali, per le quali il trattamento è quello standard.
 
  • SISTEMA NERVOSO CENTRALE
 
Le malattie neurologiche più frequenti in epoca pre-antiretrovirali erano rappresentate dalle infezioni opportunistiche del SNC (Toxoplasma gondii, C. neoformans) e dai linfomi cerebrali.
 
Con l’avvento degli antiretrovirali l’incidenza di tali patologie si è drasticamente ridotta, mentre è aumentata quella di altre quali la demenza AIDS-correlata, gli ictus ischemici ed emorragici (per l’aumento dell’età media dei pazienti e l’azione proaterosclerotica di vari antiretrovirali), la leucoencefalopatia multifocale progressiva da JC polioma virus (che dà un quadro di encefalite).
 
Le malattie psichiatriche sono molto comuni nella popolazione HIV+, indipendentemente dallo stadio della malattia.
 
Uno dei disturbi più frequenti è la depressione, che affligge oltre il 40% di questi pazienti e che necessita di un trattamento del tutto simile a quello della popolazione generale. La depressione può condizionare una scarsa aderenza alla terapia antiretrovirale, per cui la consulenza psichiatrica deve essere attivata in urgenza.
 
La demenza AIDS-correlata è caratterizzata da un deterioramento delle funzioni cognitive cui si associa un disturbo maniacale; per il suo quadro clinico entra in diagnosi differenziale con le meningoencefaliti. Previa esclusione di lesioni organiche cerebrali mediante TC e puntura lombare, il trattamento in acuto prevede l’utilizzo di aloperidolo e risperidone (litio e acido valproico sono da riservarsi per la terapia a lungo termine).
 
Inoltre alcuni antiretrovirali possono avere effetti avversi di tipo neuropsichiatrico.
 
  • SISTEMA NERVOSO PERIFERICO
 
Il virus HIV e i farmaci antiretrovirali possono determinare la comparsa di neuropatie sensitive distali e di polineuropatie demielinizzanti sia acute che croniche. Il trattamento delle neuropatie sensitive distali si basa sulla sospensione del farmaco responsabile e sull’impiego di sintomatici (gabapentin, ibuprofene). Le polineuropatie demielinizzanti necessitano della plasmaferesi.
 
  • APPARATO GASTROENTERICO
 
Con l’avvento degli antiretrovirali è diminuita l’incidenza di infezioni opportunistiche del tratto gastroenterico (es. esofagite da C. albicans), mentre sono aumentati gli eventi avversi correlati alla terapia farmacologica.
 
La diarrea acuta è sempre stata un problema di frequente riscontro nei pazienti HIV+, sia nell’epoca pre antiretrovirali sia attualmente. Solitamente è causata da Clostridium difficile. Non è ben chiaro se la causa predisponente sia l’impiego di antibiotici o l’infezione da HIV di per sé o entrambe. L’algoritmo diagnostico e terapeutico della diarrea acuta nel paziente HIV+ è il medesimo del paziente non HIV+.
 
Spesso nei pazienti HIV+ si osserva una coinfezione con HBV e/o HCV, per cui aumenta il rischio di sviluppare un’epatopatia cronica, che riduce l’efficacia della terapia antiretrovirale. Inoltre molti antiretrovirali sono epatotossici, per cui sono controindicati in questa categoria di pazienti. L’epatotossicità degli antiretrovirali può avere un ampio spettro di manifestazioni, che variano da un aumento delle transaminasi in assenza di sintomi fino all’epatite fulminante. Nei pazienti con coinfezione HIV/HBV è indicato l’impiego della lamivudina o del tenofovir in cronico (ricordare che la sospensione di tali farmaci può determinare un’insufficienza epatica acuta severa!).
 
Alcuni antiretrovirali possono causare una pancreatite acuta, specie nei pazienti con iperlipidemia. Il trattamento della pancreatite acuta nei soggetti HIV+ è quello standard.
 
  • SISTEMA EMOPOIETICO
 
Oltre il 50% dei pazienti HIV+ in terapia antiretrovirale presenta un’anemia di grado variabile, legata in parte all’HIV e in parte ai farmaci.
 
L’infezione da HIV causa inoltre neutropenia e piastrinopenia, che solitamente migliorano con la terapia antiretrovirale, e una maggiore predisposizione (da 2 a 10 volte superiore a quella della popolazione normale!) allo
sviluppo di trombosi venose profonde, la cui patogenesi non è chiara. Il trattamento con anticoagulanti orali nei pazienti HIV+ richiede uno stretto monitoraggio, date le interazioni tra warfarin e molti antiretrovirali.
 
L’infezione da HIV inoltre spesso favorisce la comparsa della porpora trombotica trombocitopenica (Moschkowitz): pensarci nei pazienti HIV+ con anemia emolitica e piastrinopenia!
 
La terapia antiretrovirale ha ridotto l’incidenza del sarcoma di Kaposi, ma sono aumentati i casi di linfoma di Hodgkin e di carcinoma polmonare e anale (con un’incidenza maggiore rispetto alla popolazione generale), sia per l’aumentata aspettativa di vita, sia per l’immunodepressione indotta dall’HIV.
 
  • SISTEMA ENDOCRINO
 
Alcuni antiretrovirali favoriscono l’iperlipidemia e l’obesita’ viscerale, ponendo le basi per lo sviluppo di insulino-resistenza e, in casi rari, di diabete mellito.
 
Il 70% dei maschi HIV+ presenta bassi livelli plasmatici di testosterone, con conseguente marcata astenia. La terapia antiretrovirale non corregge questa situazione. Il medico dell’emergenza deve escludere le cause più gravi di astenia quali l’anemia, l’insufficienza renale, l’ipotiroidismo: la diagnosi di astenia da bassi livelli di testosterone deve essere una diagnosi di esclusione!
 
Gli antiretrovirali possono inoltre favorire lo sviluppo del morbo di Graves, di tiroiditi autoimmuni e di una vera e propria tiretossicosi.
 
  • SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO
 
Prima dell’epoca antiretrovirale i pazienti HIV+ andavano frequentemente incontro a patologie del sistema muscolo-scheletrico HIV-correlate: artriti, polimiositi e la cosiddetta sindrome della linfocitosi infiltrativa diffusa (infiltrazione linfocitaria a livello delle ghiandole salivari, con tumefazione delle stesse, e dei polmoni, con conseguente dispnea).
 
Con l’avvento degli antiretrovirali è cambiato lo spettro delle patologie muscolo-scheletriche. Attualmente si possono osservare artriti, osteomieliti e disciti su base settica; da ricordare inoltre la miosite stafilococcica, in cui la coscia costituisce il più frequente sito di infezione. In questi casi è fondamentale iniziare una terapia antibiotica empirica ad ampio spettro, tenendo conto dei possibili patogeni responsabili.
 
La terapia antiretrovirale può determinare anche la comparsa di sarcoidosi, che solitamente è autolimitante, non richiede la sospensione degli antiretrovirali e può essere trattata con steroidi a basse dosi e FANS.
 
Frequente è il riscontro di osteoporosi ed osteonecrosi dovute sia all’infezione da HIV sia al trattamento antiretrovirale, con conseguente aumentato rischio di fratture, specie a carico dell’articolazione coxofemorale. Spesso tali pazienti giungono al DEA lamentando episodi ricorrenti di dolore all’anca. L’Rx è in grado di evidenziare l’osteonecrosi, che in acuto andrà trattata con sintomatici in attesa dell’intervento ortopedico.
 
Spesso i dolori muscolari nei pazienti HIV+ possono essere dovuti ad una acidosi lattica o ad una rabdomiolisi secondarie alla terapia antiretrovirale: in tal caso è fondamentale effettuare una massiccia espansione volemica con uno stretto monitoraggio degli indici di funzionalità renale.
 
  • APPARATO TEGUMENTARIO
 
Le patologie dermatologiche sono molto frequenti nei pazienti HIV+ e sono dovute in parte al virus stesso e in parte ai farmaci antiretrovirali. Tra le più comuni la follicolite da S. aureus, che richiede una terapia antibiotica sia per via topica che per via sistemica (frequenti i ceppi meticillino-resistenti), le reazioni di ipersensibilità cutanea da farmaci (con uno spettro variabile da un rash orticarioide fino alla sindrome di Stevens-Johnson), le infezioni da herpes zoster e da mollusco contagioso, il sarcoma di Kaposi.
 
  • OCCHIO
 
Prima dell’avvento degli antiretrovirali la complicanza oculare più frequente nei pazienti HIV+ era la retinite da CMV. Oggi l’incidenza di tale complicanza si è notevolmente ridotta, mentre sono comparse la uveite e la vitreite da antiretrovirali, che causano calo del visus. La diagnosi viene posta con l’esame del fundus oculi e la lampada a fessura. Il trattamento, basato sull’uso di steroidi, spesso determina il recupero della vista.
 
La terapia antiretrovirale è inoltre responsabile di una condizione particolare, la cosiddetta “Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome”: la terapia antiretrovirale nelle fasi iniziali può determinare il ripristino della risposta del sistema immunitario, che può scatenare l’attivazione di patogeni opportunisti quiescenti (es. M. avium complex) o aggravare malattie autoimmuni preesistenti. Fattori di rischio per lo sviluppo della Immune
Reconstitution Inflammatory Syndrome sono la condizione di naive nei confronti della terapia antiretrovirale, una recente infezione opportunistica e un rapido calo dei livelli di HIV-RNA alla polymerase chain reaction. La sindrome si manifesta entro le prime otto settimane dall’inizio della terapia  antiretrovirale e il suo trattamento si basa sull’impiego di steroidi e FANS, oltre ad agenti specifici per i patogeni eventualmente in causa.
 
Solitamente la prognosi è buona e non occorre sospendere il trattamento antiretrovirale.
 
Recensione di Annarita Mancini, Editorial Board MedEmIt, Dirigente medico, U.O. Medicina d'Urgenza e Pronto Soccorso-  Ospedale GB Morgagni L Pierantoni - AUSL di Forlì