ANEMIA e SATURIMETRO: UNA RELAZIONE IMPOSSIBILE? Gemma C Morabito, MD - PS Sant'Andrea di Roma

Inizio turno. Mentre i colleghi terminano le loro cose e sia il mio turno di prendermi le consegne, faccio un giro curiosando tra i vari pazienti. In sala visita c’è un cirrotico, venuto per un’emorragia, e in attesa di effettuare la trasfusione. Leggo i suoi dati sulla cartella, tanto dopo è evidente che lo seguirò io e che sarà il primo paziente di cui occuparmi. Leggo il valore dell’emoglobina: 4.5. Mmmmm …. Penso. Fammi vedere un po’!
 
È risaputo. Chi si occupa di un blog o di un sito web è un po’ fuori di testa. Quanto meno … diversamente “sano” da un punto di vista mentale. La prima cosa che mi appresto a fare, infatti, è verificare qualcosa che avevo letto da qualche parte e che affermava che non è vero che nell’anemia grave il pulsossimetro o saturimetro (come più vi piace) non sia affidabile. Verifico allora di persona come stanno le cose e, ovviamente, scatto una foto ….
 
 
 

Indovina che valore di saturazione ci dava l'apparecchio? 

Soluzione
Descrizione: 
 
Ebbene si.  Alla faccia del bicarbonato! Meno male che ci aspettavamo una saturazione bassa alla quale non avremo dovuto credere. Come mai? E come mai …  è che l’informazione non era corretta. Ecco perché.
 
La letteratura si è occupata già in passato di questo argomento e anche recentemente abbiamo qualcosina che possiamo leggere. Fare una ricerca esaustiva è impossibile, e non necessario. Vi porto alcuni esempi invitandovi poi ad approfondire voi stessi l’argomento se vi va. Si fa presto a trovare su PubMed chi ha già studiato la cosa. Nel 1992, in un articolo pubblicato su Intensive Care Med, dal titolo “Pulse oximetry in severe anaemia”, gli autori dimostravano in pazienti con anemia acuta e cronica severa. I saturimetri riuscivano a dare una lettura affidabile. Nel 1994, sulla “nostra” rivista Annals of Emergency medicine, ricercatori hanno valutato l’accuratezza di questa procedura nella anemia severa (< 5 g/dl) acuta (emorragia gastrointestinale o trauma chiuso). Gli autori concludevano affermando: “Nonostante i report che affermano che il pulsossimetro è inaccurato in presenza di un valore dell’emoglobina inferiore a 5 g/dl, il nostro studio suggerisce che questa tecnologia è accurata e affidabile ad estremi di 2.3 g/dl per valori non ipossici di SaO2 (SaO2 > 93%). Il pulsossimetro sovrastima la saturazione in media di un 0.53% in un range di Hb compresa tra 2.3 e 8.7 g/dl”.
 
E più recentemente?
 
In un articolo del 2010, gli autori riportano i risultati di una ricerca condotta su pazienti di Pronto Soccorso con sepsi severa. In questi la ricerca si proponeva di valutare l’effetto di vari elementi, tra cui l’anemia, sull’accuratezza del saturimetro. In media, il saturimetro tendeva a sovrastimare la saturazione arteriosa del 2.75%, e che l’accuratezza del pulsossimetro era influenzata soprattutto dalla presenza di ipossiemia arteriosa (in questo caso la differenza era in media pari a 4.9% contro 1.89% dei soggetti non ipossici). Ma la cosa interessante, per tornare al nostro caso, è che l’anemia non influenzava l’accuratezza del saturimetro anche se peggiorava la precisione. Nella Guida COPD (“Clinical use of Pulse Oximetry”) pubblicata nel 2010, si sottolinea come l’anemia alteri il trasporto di ossigeno ai tessuti, ma non modifichi la saturazione.
 
Insomma, anche se non sto qui a fare una review sistematica sull’argomento, certo è però che l’argomento suscita interesse e i dati sembrano a favore dell’impiego della procedura anche nelle anemie severe. Quanto meno, se abbiamo un valore elevato … dobbiamo credergli. Cogliamo comunque l’occasione per rivedere qualcosa di questa procedura, e in breve ricordare alcune cose che dobbiamo conoscere.
 

Overview

 
Il pulsossimetro (anche noto come saturimetro) è un dispositivo elettronico che ci fornisce informazioni indirette utili a misurare la concentrazione dell’ossigeno nel sangue. La procedura ha avuto un grande successo e diffusione per diversi motivi: è semplice, rapida, non invasiva e accurata anche in assenza di training formativo; ci sono diversi modelli tra cui diversi non costosi, facilmente trasportabili e perfino tascabili. La preparazione, la conoscenza e la comprensione dei limiti e tranelli che questi dispositivi possono riservare non sono, però, state dietro a questa ampia diffusione. Il rischio così è quello di dare troppa importanza al parametro ottenuto, o attribuirgli valori che non ha. Il caso dell’anemia, è uno degli errori in cui si può cadere, ma noi lo prendiamo a pretesto per rivedere alcune cose che forse avremmo dovuto conoscere e che non abbiamo mai saputo.
 

Ossigenazione, NON Ventilazione!

 
Il pulsossimetro non è studiato come dispositivo per monitorare direttamente la funzione ventilatoria. Per questo dobbiamo usare la capnometria. Le informazioni che un saturimetro fornisce sulla ventilazione sono indirette: registra, infatti, la conseguenza della ipoventilazione, ovvero l’ipossiemia. Tuttavia, la comparsa di ipossiemia ritarda di qualche minuto il deficit di ventilazione. Alle volte non è importante, ma alle volte si, come ad esempio durante la procedura di intubazione orotracheale.  
 
 

Frequenza cardiaca: Non sempre affidabile!


Un saturimetro funziona grazie alla legge di Beer-Lambert, ovvero all’assorbimento della luce da parte di un soluto). Impiegando lunghezze d’onda di assorbimento diverse, lo strumento è in grado di calcolare la concentrazione della Emoglobina Ossigenata (Hb-O2) e di quella ridotta (Hb-R).  Si ricava perché a fronte di un assorbimento costante (basale) presente nel sangue arterioso, si evidenzieranno dei picchi pulsatili legati all’aumento dell’assorbimento in occasione della contrazione cardiaca e l’arrivo in circolo di una quantità maggiore di sangue.  Dal confronto tra questo valore basale e le variazioni, il saturimetro ricava e mostra il dato relativo alla frequenza cardiaca. È per questo che nelle aritmie, in particolare nella fibrillazione atriale dove sono presenti gittate differenti, il saturimetro può non segnare il valore reale della FC (per lo stesso motivo per cui il polso in questi pazienti dobbiamo prenderlo ascoltando il cuore direttamente con il fonendoscopio).
 
 

La SaO2 NON è la PaO2, e oltre certi limiti … non è più accurata

 
Un conto è la SaO2; altro è la PaO2. La SaO2, infatti, è espressione dell’ampia riserva di ossigeno, presente in circolo e trasportata dalla emoglobina. La PaO2, invece, si riferisce a quella parte di ossigeno che è libero nel sangue. Il saturimetro ci fornisce un valore di SaO2 che è affidabile entro certi limiti, ma non oltre, perché la relazione tra SaO2 e PaO2 non è lineare.
 
Io e te, ammesso che siamo rappresentativi della normalità, avremo una saturimetria compresa tra 97% e 100%. Per definizione, se la SaO2 scende sotto 95% possiamo dire che è presente ipossiemia. Se poi, il valore arriva sotto a 90%, l’ipossiemia è severa. E se scende ancora? Mi agito di più se un paziente ha 80% o 75%? E uguale! Fidati del saturimetro quando i valori vanno da 80 a 100%, ma se l’ipossiemia è ancora più severa, la correlazione non è più affidabile e tanto meno il pulsossimetro.
 
Ci sarebbe molto altro da dire, sia sul saturimetro che sulle procedure. Ognuno di noi dovrebbe avere un libro di testo buono sulle procedure e informarsi su cosa possono e cosa non possono darci.
 

References

 
  • Pulse oximetry in severe anaemia. Intensive Care Med. 1992;18(2):125-6.
  • Pulse oximetry is accurate in acute anemia from hemorrhage. Ann Emerg Med. 1994 Jul;24(1):32-5.
  • The accuracy of pulse oximetry in emergency department patients with severe sepsis and septic shock: a retrospective cohort study
. BMC Emergency Medicine 2010, 10:9
  • Gemma C. Morabito. Misurazione dei parametri vitali. Capitolo 1 In Tartaglino B, Prevaldi C. “Medicina d’Emergenza-Urgenza Manovre e Procedure. CG Edizioni Medico Scientifiche Torino. 2010.