ANALISI RAGIONATA delle NUOVE LINEE GUIDA RCP: NON PIU ABC, MA CAB. NON PIU' RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE, MA CARDIOCEREBRALE! Amal Mattu, MD - University of Maryland (USA) - Courtesy of EMedHome.com

 

Partiamo da un caso clinico …. nel 2005

 
Quindici Gennaio del 2011. Sei di turno in Pronto Soccorso. Destinazione: sala rossa. Non hai problemi tu. Sei ben aggiornato e hai imparato a memoria tutte le Linee guida del 2005 sulla gestione dell’arresto cardiaco. Ci sai fare e, comunque, qui è una giornata tranquilla. Ti chiedono se puoi vedere un paziente di 45 anni venuto con dolore toracico. Ora è asintomatico e l’ECG è normale. Vengo subito! – dici – e finisci di fare una cosa lasciata in sospeso. Passano 15 minuti ed entri in sala visita. Il paziente è pallido e sudato. Il dolore è ripreso da pochi minuti – ti dice – ora dottore proprio non mi sento bene … È un attimo. Il tipo cade a terra in arresto cardiaco. Tutti accorrono. Il monitor non è lì a portata di mano. Cosa si fa?
 
Immaginiamo di essere nel 2005. Cosa avresti fatto? Secondo le linee guida internazionali e dell’AHA di quel tempo, lo standard sarebbe stato probabilmente prima di tutto di ventilare il paziente con una maschera-pallone e poi, dato che al monitor c’è una FV, defibrillarlo rapidamente. Come? Nel 2005 lo steatment diceva di usare massima l’energia possibile. Il nostro paziente, quindi, si beccherà una scarica a 120-200 joules  (a seconda del modello) se usiamo un defibrillatore bifasico, o a 360 joules se hai un monofasico. Subito dopo la defibrillazione, sempre nel 2005, devi cominciare delle buone compressioni toraciche: profonde e con una frequenza di 100 al minuto.  Il paziente nel frattempo è intubato, e come lo ventili? Con calma. Già  nel 2005 si comincia a parlare dell’importanza di non iperventilare il paziente. È importante e ancora qualcuno non l’ha capito. Per la ventilazione, dicevano le Linee guida nel 2005, non devono essere date più di 12 insufflazioni al minuto. Era già noto, infatti, che l’iperventilazione può essere molto dannosa.
 
E per i farmaci? Cosa si diceva nel 2005 di farmaci come i vasopressori e gli antiaritmici? Non so se qualcuno lo ha notato, ma già in quel periodo le linee guida ammettevano che nessun vasopressore funziona. E neanche gli antiaritmici: né la lidocaina, né l’amiodarone, né la procainamide. Nessuno di questi farmaci si è dimostrato in grado di migliorare l’outcome in questi pazienti. Quindi, se vuoi usare questi farmaci va bene, ma non puoi considerarli lo standard of care. Per questo nel 2005 si diceva di concentrarsi sulle cose di base: ventilazione, buone compressioni toraciche, defibrillazione precoce, e impiego dell’ipotermia (che veniva introdotta per la prima volta in quegli anni e che oggi sappiamo essere molto importante). Quindi nessuna sorpresa nel 2005. Ancora una volta l’AHA puntava sulle vie aeree, ventilazione, circolazione, confermando lo storico ABC della Rianimazione Cardiopolmonare.
 
 

Cosa cambia nelle LInee Guida del 2010?

 
Nelle nuove linee guida appena pubblicate (novembre 2010) sembra che forse dovremmo fare le cose diversamente. In alcuni articoli che regolarmente verranno pubblicati nelle prossime settimane, analizzeremo queste linee guida internazionali relative all’arresto cardiaco, aggiungendo delle analisi critiche di alcuni punti specifici. Questo programma di aggiornamento sarà condotto da me in collaborazione con il sito EMedHome.com e con il professor Amal Mattu. Siete invitati a inviare, se li avete, critiche e obiezioni o richieste di chiarimento laddove possiamo essere sembrati poco chiari.
 
 
Cominciamo con le novità di queste linee guida del 2010 e lo facciamo riportando il contenuto dell’Executive Summary (ES). L’ES è la primissima parte delle Linee Guida ed è decisamente ben fatto. Se decidete di leggere solo una sezione di queste Linee Guida, dovete leggere questa parte qui, perché vi da una panoramica delle cose di cui parlano poi le Linee guida. Noi riassumeremo brevemente il sommario. Nelle prossime puntate entreremo nel merito di altre sezioni ed argomenti, come la gestione della fase post-arresto, che è diventata una parte molto molto vasta e importante di queste linee guida, o le aritmie, o altre componenti, compresa una parte dedicata allo stroke.
 
 
  • Togliere l’enfasi sui farmaci dell’ACLS

 
Torniamo al nostro paziente che si è arrestato in PS e mettiamo queste linee guida nel contesto della pratica clinica. Cosa fai se si verifica un arresto cardiaco in FV in un paziente con una probabile cardiopatia improvviso nel tuo Pronto Soccorso? Una delle prime cose di cui si occupano e che affermano specificatamente in questo executive summary è togliere l’enfasi sull’importanza dei devices e dei farmaci dell’ACLS durante l’arresto cardiaco. Ci sono diversi studi pubblicati che hanno ormai dimostrato che i farmaci dell’ACLS non fanno la differenza. Amiodarone, lidocaina, epinefrina, adrenalina ad alte dose, fenil-adrenalina, nor-epinefrina, e tutti gli altri farmaci studiati, per nessuno di questi (siano vasopressori o antiaritmici) si è dimostrato che fossero in grado di migliorare l’outcome in termini di sopravvivenza alla dimissione dall’Ospedale o in termini di outcome neurologico. Questa è una cosa importante che affermano proprio all’inizio. Torneremo su questo argomento, anche perché più avanti, nonostante abbiano detto che nessun farmaco funziona, raccomandano comunque l’amiodarone. 
 
 
  • Non più ABC, ma CAB

 
Dopo troviamo un’ampia sezione sulla gestione nel  post-arresto di cui ci  occuperemo approfonditamente. Questa è una sezione molto importante e anzi, questa grande enfasi sul post-cardiac arrest rappresenta probabilmente il secondo dei due veri grandi cambiamenti in queste nuove linee guida. E qual è il primo? Il primo è una vera rivoluzione. il tradizionale “mantra” ABC (Airway, Breath, Circulation) cambia, infatti, in CAB. In altre parole, prendi Circulation e lo metti all’inizio degli altri due. Questo non è un concetto nuovo per chi segue la letteratura sulla rianimazione. Parliamo, infatti, di nuovi concetti della rianimazione cardiopolmonare che in realtà sono emersi nel 2002, in particolare di una cosa particolare che è definita “rianimazione cardiocerebrale”.
 
 
  • La Rianimazione Cardiocerebrale

 
La rianimazione cardiocerebrale, in sostanza, sottolinea l’importanza di smettere di dare enfasi all'’utilità di intubare, o ventilare con pallone, precocemente i pazienti in arresto cardiaco e, invece, focalizzarsi nei primi 5-10 minuti solo sulle buone compressioni toraciche e, ovviamente, sulla defibrillazione precoce se il paziente ha un ritmo defibrillabile. Perché questo? Perché se dai un’occhiata alla letteratura, gli studi dimostrano un’incredibile beneficio (in termini di sopravvivenza al ricovero in ospedale, di sopravvivenza alla dimissione, e di completo recupero neurologico) quando si lasciano perdere intubazione precoce o ventilazione con pallone. Quando si ritarda per 5-10 minuti l’impiego di una ventilazione positiva, i risultati sono incredibili, quasi miracolosi!
 
 
  • Ritardare la ventilazione con maschera – pallone e l’intubazione di 5-10 minuti

 
C’è un motivo fisiopatologico per questo effetto e ora cercheremo di spiegarlo. In realtà è semplice. Basta pensare a quali sono le conseguenze di una ventilazione positiva. Quando mandi aria nel torace a pressione positiva (con l’intubazione o la ventilazione con pallone) determini un aumento della pressione toracica che, a sua volta, provoca la riduzione del ritorno venoso che, a sua volta, riduce il riempimento del ventricolo sinistro con conseguente riduzione della pressione arteriosa e della perfusione coronarica. L’iperventilazione, inoltre, provoca vasocostrizione a livello cerebrale che si traduce in una riduzione dell’apporto di sangue al cervello. Il risultato finale di tutto questo (iperventilazione o impiego di una pressione positiva precoci con conseguente effetto avverso emodinamico) è una riduzione della sopravvivenza e, quando i pazienti sopravvivono, un peggiore outcome neurologico. E, infatti, gli studi in cui è stato applicato il concetto della rianimazione cardiocerebrale hanno dimostrato un netto miglioramento della sopravvivenza e una maggiore frequenza di casi in cui i pazienti lasciano l’ospedale camminando e parlando. 
 
 
  • La mancanza di “coraggio” nelle nuove Linee Guida

 
Sulla base di questi dati, uno si sarebbe aspettato che la “rianimazione cardiocerebrale” sarebbe stata adottata senza alcuna esitazione nelle nuove linee guida del 2010. E invece no. Sfortunatamente non è stato così. Affermano di concentrarsi sulle compressioni toraciche precoci e di aspettare a ventilazione,  ma, se guardiamo bene i tempi suggeriti proprio non ci siamo. Quanto ritardo ci deve essere nella ventilazione positiva secondo le linee guida AHA? Cinque minuti? Dieci minuti? In che termini hanno detto di ritardare la ventilazione a pressione positiva in queste linee guida?
 
Sfortunatamente la raccomandazione è di aspettare a ventilare positivamente solo per un periodo molto molto  breve. In un algoritmo il periodo suggerito è di due minuti prima di intubare. In un’altra sezione, dicono di  fare 30 rapide compressioni toraciche prima di gestire le vie aeree, cosa che significa un ritardo di circa 18 secondi. Per chi segue la letteratura sulla rianimazione cardiocerebrale e ci crede fortemente, è stato un colpo tremendo il fatto che non si siano spinti abbastanza avanti su questa particolare raccomandazione. A suo avviso è un vero peccato e un passo indietro nella gestione dell’arresto cardiaco. 
 
 
  • Ritardo della ventilazione: un concetto solo per l’arresto su base cardiaca

 
Cercando di ragionare sul motivo per cui non è stata fatta questa raccomandazione, abbiamo postulato delle ipotesi. La teoria che si sente dire è che avessero paura che le persone capissero erroneamente che questo concetto del “ritardare la ventilazione positiva” fosse applicabile anche all’arresto respiratorio. E va precisato, infatti, facendo un passo indietro, che questo concetto della rianimazione cardiocerebrale è applicabile solo ai pazienti che hanno avuto un arresto primariamente su base cardiaca. Non è per l’arresto respiratorio e, quindi, di fronte a vittime da overdose di eroina, annegamento, nei pazienti pediatrici, dobbiamo ricordare che tutti questi sono arresti cardiaci che hanno primariamente una base respiratoria, polmonare, e che necessitano subito del posizionamento di una via aerea.
 
 
  • L’80-85% degli arresti sono cardiaci

 
Detto ciò, bisogna però ricordare che nella nostra società l’80-85% degli arresti ha una genesi primariamente cardiaca. E questi beneficeranno di un ritardo, un significativo ritardo!, nell’applicazione della ventilazione a pressione positiva. Solo circa 15-20% degli arresti sono di natura respiratoria, ma proprio questo 15-20% sarebbe la principale ragione per cui non se la sono sentita di fare questa raccomandazione sul ritardo nella ventilazione. Forse ci sono anche altre ragioni, ma questa è una. Però, sulla base della migliore letteratura che abbiamo io credo (e penso che molti credano) che sia giusto ritardare la ventilazione per almeno 5-10 minuti.  Probabilmente dobbiamo aspettare purtroppo altri 5 anni perché loro facciano questa raccomandazione di ritardare la ventilazione, per quello che io credo sia il care ottimale dei pazienti in arresto.
 
Se torniamo al caso iniziale del 45 enne che ha avuto un arresto cardiaco proprio sotto ai vostri occhi, io credo che la migliore evidenza disponibile ci dica che non vada neanche ventilato con pallone. Dagli ossigeno ad alto flusso,  al 100%, ma se tu lo ventili a pressione positiva o lo intubi prima di 5-10 minuti potresti procurargli del danno e peggiorare anche l’outcome.
 
Rifletti su questi argomenti e seguici nei prossimi giorni.
 

Amal Mattu (MD, FAAEM, FACEP. Professor of Emergency medicine. Program Director, Emergency Medicine Residency, University of Maryland School Medicine, Baltimore, Maryland. Stati Uniti d’America) e Gemma C. Morabito (MD, Azienda Ospedaliera sant’Andrea di Roma. U.O.C. Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso) commentano: Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, et al. Part 1: executive summary. 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122[suppl 3]:S640-S656.)