ANALISI RAGIONATA delle NUOVE LINEE GUIDA RCP: ANALISI DELL'EXECUTIVE SUMMARY. Amal Mattu, MD - University of Maryland (USA) - Courtesy of EMedHome.com

 

Panoramica dei cambiamenti nel Basic Life Support

 
 
 In termini di algoritmo del BLS, ci sono alcuni cambiamenti. Nel 2005 uno degli argomenti più controversi (e anche maggior cambiamento) era l’introduzione del rapporto compressioni/ventilazioni di 30:2. Era solo l’inizio del punto centrale ripreso nel 2010 che riguarda la riduzione al minimo delle interruzioni nelle compressioni toraciche. La cosa, vedremo, riguarderà anche la defibrillazione quando si afferma che “ridurre al minimo l’intervallo tra lo stop nelle compressioni toraciche  e la scarica elettrica migliora le possibilità di successo della defibrillazione e la sopravvivenza del paziente”.  
 
Il BLS è il fondamento del salvare soggetti in arresto cardiaco. Aspetti fondamentali del BLS nell’adulto sono il RICONOSCIMENTO immediato e l’ATTIVAZIONE del soccorso, la precoce esecuzione di un BLS di qualità e della DEFIBRILLAZIONE quando indicato. Ecco alcuni dei cambiamenti importanti nel 2010.
 
 
  • La Rilevazione del Polso

L’algoritmo del BLS viene semplificato. E’ stato rimosso il controllo del polso, la cui esecuzione era inaccurata, inutile e faceva perdere tempo. L’idea di fondo è che quando i soccorritori cercano il polso spesso non sono accurati nel trovarlo. Altre volte sentono qualcosa, ma invece del polso del paziente è il loro stesso polso. Questo succede anche provider esperti e ben preparati. Per questo ora le Linee Guida affermano che quando si assiste a una perdita di coscienza bisogna subito attivare il sistema di emergenza e cominciare immediatamente le compressioni toraciche fino a che non si ha certezza della ripresa del circolo o perché si decide di interrompere gli sforzi rianimatori. Non ti fermare a fare il controllo del polso e comincia a massaggiare. L’AHA ricorda che le compressioni toraciche in un soggetto che poi si scompre non essere in arresto cardiaco raramente comportano lesioni significative.
 
L’identificazione precoce del’arresto cardiaco nell’adulto, quindi, si basa sulla valutazione del non responsività del soggetto e dell’assenza di una respirazione normale. Si elimina la rilevazione del polso. Rimane l’attivazione del sistema di emergenza.
 
 
  • BLS con sole compressioni toraciche

Altra novità è la “compression-only CPR”.  Se una persona non ha ricevuto un corretto training per il BLS, si deve concentrare solo sulle compressioni toraciche. Se sei un istruttore puoi dire tranquillamente ai tuoi che se per qualche motivo ci sono problemi a fare la ventilazione bocca a bocca, non si devono preoccupare più di tanto e piuttosto concentrarsi sull’esecuzione di buone compressioni toraciche perché spesso gli outcome sono ugualmente buoni anche trascurando la ventilazione.
 
 
  • CAB  e non ABC (nell’adulto)

Le compressioni toraciche, ripetiamo quanto detto la volta scorsa, si fanno prima della ventilazione e si parla ora di CAB e non più di ABC. Tutto ciò che era funzionale alla ventilazione è procrastinato! Posizionare la testa, far il bocca a bocca, preparare la maschera pallone. Per tutto questo c’è tempo dopo le prime 30 compressioni toraciche!
 
 
  • Qualità del BLS 

Nelle Linee Guida del 2010 c’è una maggiore attenzione alla qualità del BLS. Perché le compressioni toraciche siano “adeguate” devono avere una profondità e una frequenza appropriate, tali che il torace torni completamente in posizione iniziale e che le interruzioni tra una compressione e l’altra siano ridotte al minimo.
 
Viene anche raccomandato di fare delle compressioni toraciche più profonde nei pazienti adulti. Le linee guida dicono che la profondità deve passare dai precedenti 1-1.5 inches (ovvero 2.5-3.8 cm) ad almeno di 2 inches (ovvero 5 cm). Questo non sembra un grande problema perché in realtà è probabile che nessuno si metta lì con un righello a misurare la profondità con cui fa le sue compressioni toraciche. Anche in questa occasione ripetono e sottolineano l’importanza di evitare qualsiasi interruzione delle compressioni toraciche per controllare il polso.
 
In termini di tecniche e di strumenti, parlano di diversi dispositivi che possono fare le compressioni al posto nostro. Alla fine, però, concludono che per nessuno di questi strumenti è stato possibile dimostrare che migliorino gli outcome in termini di sopravvivenza alla dimissione dall’ospedale. Continuiamo la nostra carrellata attraverso l’Executive summary di queste nuove linee guida. Per ora vogliamo avere una semplice panoramica con i punti salienti delle novità introdotte nel 2010 rispetto al passato. Una cosa che non ricordo se abbiamo detto, è che nel 2010 l’AHA ha fatto anche uno sforzo di semplificazione delle LG, trasformando i precedenti 26 paragrafi del 2005 in soli 17 punti.
 
 

TERAPIA ELETTRICA: Alcuni importanti cambiamenti 

 
Anche in questa sezione dedicata alla terapia elettrica ci sono novità. Alcune cose sono addirittura sorprendenti! I cambiamenti derivano da nuova evidenza sull’uso del pacing nella bradicardia e sulla cardioversione e defibrillazione per le tachiaritmie. Il ruolo della terapia elettrica rientra nel contesto della famosa catena di sopravvivenza e fa parte delle 3 principali azioni da intraprendere di fronte a un arresto cardiaco: 1) Attivare i soccorsi; 2) Fare il BLS; 3) Defibrillare.
 
 
  • Shock First Versus CPR First

Un primo punto interessante su cui si dibatte è capire se le compressioni toraciche devono precedere o seguire la defibrillazione. Nei primi studi su questo argomento la sopravvivenza migliorava se prima della defibrillazione (in pazienti in arresto cardiaco da 4-5 minuti prima dell’arrivo dei soccorsi) si facevano 1.5-3 minuti di BLS. In studi successivi però (trials randomizzati e controllati) il BLS prima della defibrillazione non migliorava l’outcome. Rimane il fatto, ovviamente, che se i soccorritori sono due, uno inizia a massaggiare mentre l’altro va a caccia del defibrillatore.
 
Viene confermato il cambiamento del 2005 relativo a UN SOLO SHOCK nella fibrillazione ventricolare. Si accumula sempre più evidenza (scusate il tormentone) che anche brevi interruzioni nella rianimazione cardiopolmonare sno pericolose. Anche gli intervalli tra la defibrillazione e la ripresa del massaggio devono essere ridotti al minimo.
 
 
  • Monofasico o Bifasico?

Nel 2005 l’AHA nelle sue LG aveva affermato chiaramente che non vi era differenza nell’uso del defibrillatore monofasico rispetto a quello bifasico. Per qualche ragione, però, nel 2010  fanno marcia indietro e dicono che i defibrillatori bifasici sono più efficaci dei monobasici: “Over the last decade biphasic waveforms have been shown to be more effective than monophasic waveforms in cardioversion and defibrillation”.
 
Sorpresi siamo andati a vedere i riferimenti bibliografici. Certamente, ci siamo detti, ci doveva essere qualche nuovo studio pubblicato dopo il 2005 che aveva spinto l’AHA a fare marcia indietro e affermare ora che il defibrillatore monofasico è migliore. Leggendo però le references, rispetto al 2005 c’è solo un lavoro in più  pubblicato nel 2008. Questo lavoro però, direte voi, deve essere molto ampio e con un’evidenza tale da dimostrare una volta per tutte che il bifasico è superiore al monofasico? Se no, perché cambiare la raccomandazione? Bene, andate a vedere questa famosa voce bibliografia del 2008, la numero 131. Sapete qual è il titolo di questo articolo? Biphasic defibrillation does not improve outcomes compared to monophasic defibrillation in out-of hospital cardiac arrest (Freeman K et al. Prehosp Emerg Care. 2008;12:152–156). Ma come? Forse non hanno letto il titolo? Sembra strano ma è così.
 
Andando avanti troviamo altre cose. Negli ultimi 5-10 anni, dice la LG, alcuni trial randomizzati hanno confrontato la cardioversione monofasica versus la bifasica per la fibrillazione atriale nell’adulto. Con il bifasico, la prima dose deve essere da 120 a 200 joules a seconda dell’apparecchio, mentre generalmente per il fluttrer atriale e le tachicardie sopraventricolari è sufficiente meno energia (da 50 a 100 joules). Con entrambe le aritmie, se il primo shock fallisce si procede con dosi scalari più elevate. Con il monofasico, la dose iniziale per la fibrillazione atriale è di 200 joules.
 
 
  • Pacing transcutaneo e asistolia

Altra novità riguarda il pacing transcutaneo. Su questo negli ultimi anni ci sono stati diversi studi pubblicati. Ognuno di noi aveva imparato che una delle prime cose da fare quando si assiste all’evoluzione in asistolia (così come quando hai ripreso un paziente dall’asistolia) è utilizzare il pacing transcutaneo. Le nuove Linee Guida, ora, affermano che non esiste alcuna evidenza di successo nell’asistolia: “Pacing is not generally reccomended for patients in asystolic cardiac arrest”. Non si deve, quindi, perdere tempo (e denaro) con  il pacing transcutaneo nei pazienti che hanno avuto un arresto cardiaco sistolico (neanche se sono andati in asistolia proprio sotto i tuoi occhi). Anticipiamo che anche in un’altra sezione sui farmaci troviamo l’affermazione che l’atropina non è più raccomandata per la gestione routinaria dell’asistolia o dell’attività senza polso. Quindi, se il tuo paziente è in asistolia o in PEA, non solo non devi perdere tempo con il pacing, ma neanche con l’atropina. Puoi non usarla perché non funziona. Bada bene. Se il paziente ha una bradicardia instabile è tutto un altro discorso. La devi dare eccome! Ma per la PEA e l’asistolia no! Lasciala perdere. Concentrati piuttosto sulla diagnosi differenziale dei motivi di asistolia e PEA, e preoccupati di trattare direttamente e subito queste possibili cause.
 
 
 

VIE AEREE

  
 Abbiamo già visto che la tradizionale prima fase degli step della rianimazione cardiopolmonare (la fase A) passa al secondo posto nel nuovo approccio CAB. Le compressioni toraciche e il buon massaggio cardiaco hanno la precedenza. Ovviamente, è bene ripeterlo, stiamo parlando dell’adulto e di quella stragrande maggioranza di casi in cui non sono presenti quelle note anamnestiche (es. annegamento, overdose oppiacei) che orientano, invece, verso una genesi respiratoria dell’arresto. Molte delle novità di queste linee guida tornano, in sostanza, sul punto centrale di una buona chance di sopravvivenza che viene ricordato nell’apertura del paragrafo dedicato all’ACLS: il fondamento di un ACLS di successo è un buon BLS!
 
Ci sono due o tre punti importanti sulle vie aeree che è importante ricordare. 
 
 
  • Monitorizzazione della end-tidal CO2

Cominciamo con la nuova principale raccomandazione di Classe I: l’uso della capnografia quantitativa per la conferma e il monitoraggio del posizionamento del tubo tracheale. Si avete capito bene … “Classe I”! Lo so, non se ne vedono tante di raccomandazioni come queste. La cosa è indubbiamente rilevante: obbliga noi operatori sanitari ad applicarla, e le nostre direzioni sanitarie a fornircela.
 
Queste linee guida, finalmente, cominciano a spingere in maniera decisa sulla importanza della monitorizzazione della End-Tidal CO2 (ETCO2). Parliamo non solo di monitorizzazione qualitativa, ma anche quantitativa. Oltre alla conferma del posizionamento del tubo endotracheale, la capnografia ci serve a diverse altre cose ed è funzionale al principale obiettivo di chi soccorre un arresto cardiaco: ridurre al minimo le interruzioni nelle compressioni toraciche. La monitorizzazione in tempo reale della qualità della CPR passa anche tramite questo parametro fisiologico.
 
Ne parleremo quando approfondiremo questo argomento. Ora ricordiamo, in linea generale, che uno dei vantaggi della monitorizzazione della ETCO2 è il fatto di non dover interrompere le compressioni toraciche per verificare l’eventuale ripresa del circolo spontanea. Se, infatti, hai collegato al capnografo il tuo paziente (mentre lo massaggi e lo ventili perché non ha circolazione spontanea), nel momento in cui la circolazione spontanea riprende il tuo capnogramma disegnerà uno spike verso l’alto nella curva della ETCO2.
 
Capito l’importanza? Non hai bisogno di interrompere le compressioni toraciche per valutare il polso e vedere se il paziente ha ripreso la circolazione spontanea o no. Non è affar tuo. Ci pensa il monitor ETCO2. Tu non devi far altro che continuare a comprimere il torace e defibrillare, se necessario; e vai avanti così fino a quando non vedi che nel tuo capnogramma compare uno spike in alto. A quel punto ti fermi e controlli. Ora si che probabilmente il tuo paziente ha nuovamente la circolazione spontanea e ripreso il polso. Ma se lo spike non compare, no.
 
Nei Pronto Soccorso e le altre aree d’emergenza in cui non è presente questo dispositivo per la monitorizzazione della ETCO2 (molti purtroppo), invece,  saremo costretti a fermarci spesso per controllare il polso, con effetti molto negativi.  
 
 
  • Supraglottic advanced airways

L’uso di questi dispositivi continua ad essere supportato come un’alternativa all’intubazione endotracheale per la gestione delle vie aeree in corso di rianimazione cardiopolmonare.
 
 
  • Manovra di Sellick

La compressione sulla cricoide durante la manovra di intubazione non è più raccomandata in maniera routinaria. Molti di noi hanno imparato ad usarla durante l’intubazione perché in linea teoria previene il rigurgito. Studi successivi però hanno dimostrato che non funziona così bene nei pazienti in arresto cardiaco e può, addirittura, oscurare la visualizzazione diretta delle vie aeree che serve all’intubazione. E per questo non è più raccomandata la compressione sulla cricoide routinaria durante l’intubazione nei pazienti in arresto cardiaco.
 
Con i prossimi due ultimi punti ci apprestiamo a finire la nostra carrellata sulle novità che l’executive summary ci anticipa. L’executive summary comprende anche un paio di cose che riguardano i pazienti con Stroke, le popolazioni particolari e i pazienti pediatrici, ma non ce ne occuperemo ora. 
 
 
 

POST CARDIAC ARREST CARE

 
Questa sezione è una delle grandi novità delle nuove Linee Guida. Il nostro paziente ha avuto un arresto cardiaco e noi, bravissimi, siamo riusciti a rianimarlo. Ebbene, ora che cosa ne facciamo? Di questo si occupa questo paragrafo. Perché la letteratura ha chiarito che il post-cardiac arrest care occupa un ruolo assai importante.   Ci troviamo ovviamente l’ipotermia, che non è nuova, ma che ora trova uno spazio decisamente più importante.   Altre cose, invece, rappresentano veramente una novità. Le linee guida, ad esempio, enfatizzano notevolmente l’importanza di sottoporre questi  pazienti ad uno studio emodinamico. Che vuol dire? Facciamo un esempio. Ci portano in Pronto Soccorso un paziente. È intubato. Soccorso per strada era in fibrillazione ventricolare. È stato eseguito un ottimo BLS ed ha recuperato il circolo spontaneo. Ora è intubato e assistito. Cosa dobbiamo fare?
 
 
Le nuove linee guida dicono che i soggetti in cui si è avuto il recupero del circolo spontaneo, a prescindere dallo stato neurologico, a prescindere da ciò che era presente all’ECG prima e dopo l’arresto cardiaco, e a prescindere da altre cose, devono essere avviati il prima possibile in emodinamica per uno cateterismo cardiaco. 
 
 
La cosa non dovrebbe sorprendervi. Abbiamo ricordato i numeri. L’80-85% di questi soggetti nella nostra società occidentale ha un arresto primariamente per un evento cardiaco e non respiratorio.  La maggior parte di questi pazienti, quindi, avrà ha una lesione coronarica, un infarto miocardico acuto o una ischemia. Per questo nelle nuove Linee Guida viene raccomandato con forza l’esecuzione precoce di uno studio emodinamico. 
 
Ci sono, poi, anche altre note importanti sulle modalità della ventilazione e sul controllo dell’ossiemia. È sempre più chiaro, infatti, che l’iperventilazione e l’iperossiemia sono dannosi tanto quanto l’ipoventilazione e l’ipossiemia. Eppure ancora oggi molti, presi dall’adrenalina di assistere questi soggetti, fanno poco caso a rapidità di ventilazione, e non si domandano quali obiettivi di ossiemia devono avere i nostri sforzi rianimatori. L’evidenza dimostra, invece, che questo punto è critico. 
 
 

ANTIARITMICI

 
Per terminare accenniamo, in questa overview, qualcosa sui farmaci antiaritmici. Ci sono alcuni elementi interessanti.   Riguardo l’uso dell’adenosina, viene affermato che non è pericolosa se usata nella tachicardia ventricolare. Fin qui tutto bene. Il punto, però, è che viene anche raccomandata come manovra diagnostica di ausilio per distinguere la tachicardia ventricolare da quella sopraventricolare con conduzione aberrante.  Questa personalmente – dice Amal Mattu che esperto del settore - credo che sia una raccomandazione terribile!
 
È vero. Probabilmente l’adenosina è sicura in entrambi i pazienti, quelli con tachicardia ventricolare (TV) e sopraventricolare (TSV). Bisogna, però, ricordare bene che l’adenosina è in grado di convertire a ritmo sinusale anche una certa percentuale di TV. Le linee guida, quindi, sbagliano. L’adenosina non deve assolutamente essere usata come manovra diagnostica per differenziare le due entità aritmiche. 
 
Se usi l’adenosina credendo di poter distinguere tra la TV e la TSV aberrante sbaglierai di certo, perché il tuo farmaco sarà in grado di convertire anche una certa percentuale di TV. E se tiri la conclusione, erronea, che quel soggetto aveva una TSV con blocco di branca perché ha risposto alla adenosina, altri conseguenze negative ne scaturiranno. Ti ricordiamo, infatti, che il trattamento a breve e lungo termine delle TV e delle TSV è completamente diverso. Addirittura il tipo di reparto in cui ricoveriamo le due entità è completamente diverso. 
 
A chi non crede che le Linee guida possano sbagliare su questo argomento diciamo: andate a dare un’occhiata alla letteratura in ambito elettrofisiologico e cercate gli articoli su quella entità che è chiamata “adenosine-sensitive ventricular tachicardia”. La trovate dappertutto nella letteratura elettrofisiologica. Io personalmente – dice Amal - ho visto tre casi di tachicardia ventricolare certa che hanno risposto a 12 mg di adenosina. 
 
L’adenosina, quindi, NON deve essere usata come manovra per la diagnosi differenziale tra TV e TSV aberrante. C’è una buona quota di ottima letteratura che lo dimostra, e sono veramente dispiaciuto che abbiamo fatto questa raccomandazione che, secondo me, creerà dei problemi. 
 
 

Amal Mattu (MD, FAAEM, FACEP. Professor of Emergency medicine. Program Director, Emergency Medicine Residency, University of Maryland School Medicine, Baltimore, Maryland. Stati Uniti d’America) e Gemma C. Morabito (MD, Azienda Ospedaliera sant’Andrea di Roma. U.O.C. Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso) commentano: Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, et al. Part 1: executive summary. 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122[suppl 3]:S640-S656.)

 
 

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