AGGIUNGIAMO AL FAST UN PÒ DI FEEL Gianluca Pedroli, MD – PS di Bergamo

L'attività di un Medico di Pronto Soccorso dovrebbe essere inquadrata come complesso di interazioni tra figure professionali. Più l'integrazione è solida e migliori saranno i risultati. Ma cosa possiamo fare di più per migliorare il nostro lavoro e renderlo più efficiente ?
Premesso che in ogni Pronto Soccorso dovrebbe essere presente un ecografo dotato di sonda transaddominale e transtoracica, uno dei modi per migliorare l'efficacia del nostro lavoro, soprattutto nelle emergenze, è quello di utilizzare quella “macchina su quattro rotelline” che spesso è messa in un angolo a prendere la polvere. L'introduzione della eco FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) ha consentito a molti professionisti di migliorare grandemente il proprio “detection rate”, riducendo considerevolmente i tempi di attesa per giungere ad una diagnosi certa e riuscendo a prendere decisioni rapide ed efficaci che hanno consentito di migliorare l'aspettativa di vita dei nostri Pazienti emergenti. Pertanto, dando per assodato che una eco FAST sia sovrapponibile all'uso dello stetoscopio in una normale attività di Pronto Soccorso, si vuole tentare con questa review di introdurre un ulteriore upgrade alla nostra preparazione professionale, descrivendo la metodica FEEL (Focused Echocardiography Evaluation in Life Support).
 
Molti di voi si chiederanno del perché di una simile review, peraltro ostica e di non semplice attuazione. La ragione risiede nel fatto che la “fame di conoscenza” porta necessariamente a migliorare l'aspettativa di vita dei nostri pazienti. Pertanto attuare una procedura FEEL, integrandola, ad esempio, ad una procedura ALS, non può far altro che migliorare l'efficacia della RCP e soprattutto restringere allo stretto indispensabile, l'attuazione delle procedure terapeutiche, che risulteranno essere decisamente più mirate ed efficaci.
 
 
 
La review riguarda un lavoro molto ben documentato, pubblicato su European Journal of Trauma and Emergency Surgery (Eur J Trauma Emerg Surg) – 15 Luglio 2009, da Breitkreutz R. et altri.
 
Come accennato, la FEEL è un approccio innovativo di tipo ecocardiografico applicato nelle procedure peririanimatorie/rianimatorie, oltre che nei traumi ove si sospettino shock ipovolemici e/o tamponamenti pericardici. Gli autori ritengono la FEEL come una normale estensione della FAST ed in particolare si concentrano nell'uso di questa metodica attraverso l'accesso ecografico sottocostale che appare essere di facile applicazione (Pz supino) soprattutto durante le manovre rianimatorie (non ostacola il lavoro dell'anestesista ad esempio).
 
 
La cosa interessante è che tale procedura può essere messa in pratica da non cardiologi e quindi indirizzata a tutti quegli operatori che lavorano in Pronto Soccorso sia in ambiente internistico che chirurgico, ovviamente dopo un minimo di training mirato. Pertanto è opportuno accennare alla scansione sottocostale per poter meglio comprendere cosa andare a cercare in corso di FEEL.
 
La scansione sottocostale può ricercarsi facilmente in Paziente supino ed è molto più agevole tecnicamente che di quella parasternale o apicale. Ma cosa dovremmo vedere nella scansione sottocostale ? La risposta è: almeno tre piani.
 
1 – asse lungo: in tale scansione è possibile riconoscere le quattro camere cardiache, similmente alla scansione apicale classica, con la differenza che il piano di scansione è ruotato di circa 90°
2 – asse corto: ruotando la sonda in direzione distale partendo dall’asse lungo, possiamo ottenere una visione sovrapponibile alla scansione parasternale
3 – vena cava inferiore: se partendo dalla scansione sottocostale – asse lungo – ruotiamo la sonda verso il fegato e centriamo il fascio ultrasonoro a livello dell’atrio destro, otterremo la visione della vena cava inferiore. Ricordiamo sempre che il fegato ha una eccellente finestra acustica e quindi possiamo ottenere agevolmente delle scansioni valide della VCI.
 
Dopo questi brevi cenni di topografia ecografica, affrontiamo specificatamente l’algoritmo FEEL, ideato per essere integrato con ALS o ACLS. L’algoritmo prevede la valutazione cardiaca nei momenti in cui non si eseguono le compressioni toraciche (30:2) in corso di RCP. Pertanto la sfida per ogni operatore di Pronto Soccorso, è quella di imparare l’uso della FEEL e tentare di applicarlo per momenti estremamente brevi (le due insufflazioni sono il tempo necessario per comprendere lo stato clinico del Paziente in periarresto o arresto). Va da se che la metodica FEEL è dipendente dalla curva di apprendimento e sarà tanto più efficace quanto più si sarà capaci di ottenere il maggior numero di informazioni nell’arco di pochi secondi (circa 10 secondi). Ovviamente ciò si ottiene con l’esperienza.
 
Ma cosa dovremmo andare a vedere in questi 10 secondi ? La patologia da ricercare può essere catalogata come segue:
 
1 – PEA/PSEUDO PEA à l’attività elettrica senza polso è una diagnosi tipicamente ecocardiografica. Viene definita come assenza di movimento cardiaco in presenza di regolare attività elettrica all’ ECG.. La pseudo PEA è diagnosticata se non c’è polso ma esiste regolare attività di parete cardiaca, ovviamente rilevata all’ecocardiografia.
 
2 – Disfunzione severa del VS à un classico caso di disfunzione della porzione sinistra del cuore che determina una limitazione globale della FE è dalla cardiomiopatia dilatativa che si manifesta alla FEEL come riduzione globale della cinesi ventricolare sinistra. Ma una assente attività di parete ventricolare sinistra è anche segno di vasto infarto miocardico che determina riduzione globale della funzione di pompa cardiaca. Infine una disfunzione severa del VS è anche correlata a valvulopatie (rottura di corda tendinea ad esempio) e anche qui il beneficio dell’algoritmo FEEL è di estrema importanza come elemento differenziale la diagnosi di shock.
 
3 – Ipovolemia à una attività ecocardiografica ipercinetica, con camere ventricolari di volume ridotto, sono segni di severa ipovolemia che verrà confermata dalla scansione VCI (vena cava inferiore) che risulterà collabita.
 
4 – Embolia Polmonare Acuta à non è compito della FEEL ricercare la presenza dell’embolo o di una patologia settale, ma semmai quello di riconoscere i segni indiretti di una patologia delle cavità destre come ad esempio la dilatazione del ventricolo destro e il setto interventricolare che in diastole si muove verso il ventricolo sinistro.
 
5 – Versamento pericardico à il riempimento repentino dello spazio pericardico, determina una drammatica riduzione della cinesi ventricolare dx e sx che determina una sindrome ipovolemia secondaria. Scopo della FEEL è quello di riconoscere versamenti pericardici acuti (rotture di cuore in corso di infarto, ascessi valvolari complicati ad esempio). Di contro un versamento pericardico a lungo decorso, può non causare alterazioni della cinetica cardiaca. Grazie a fenomeni di compenso (ad esempio la distensione progressiva del foglietto pericardico). In entrambe le evenienze, la FEEL può aiutarci a fare diagnosi differenziale e quindi indirizzare il Paziente stesso al trattamento più adeguato. Non dimentichiamo che un tamponamento pericardico acuto deve essere assolutamente evacuato e pertanto la puntura pericardica può essere eseguita sotto guida ecografica anche dal personale di Pronto Soccorso, dal momento che trattasi di emergenza assoluta.
 
 
L’argomento è di estremo interesse per chi lavora in Pronto Soccorso e l’accesso sottocostale può rappresentare un valido approccio alla FEEL, dal momento che è di facile apprendimento ed esecuzione, soprattutto in corso di emergenze periarresto/arresto.
 
Pertanto si auspica che alla FAST sia aggiunga sempre un po’ di FEEL. Ne gioverà la salute dei nostri pazienti.
 
 
Pedroli Gianluca, Dirigente medico – DEA Humanitas Gavazzeni di Bergamo. Raoul Breitkreutz ET AL. Focused Echocardiography in Life Support: The Subcostal Window. What the Surgeon Should Know for Critical Care Applications. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2009;35:347–56