AGGIORNAMENTO delle LINEE GUIDA sulla POLMONITE dal PUNTO di VISTA del MEDICO d’URGENZA. Rodolfo Ferrari, MD - PS di Bologna

 
Molto spesso come Medici d’Urgenza dobbiamo fare riferimento a Linee Guida formulate e pensate da e per specialisti di altre branche. In particolare, a tutt’oggi, per quanto riguarda la valutazione ed il trattamento dei pazienti affetti da Polmonite batterica acquisita in comunità (B-CAP) negli adulti, il riferimento più autorevole e condiviso è rappresentato da quanto messo nero su bianco in consenso nel 2007 dall’Infectious Diseases Society of America e dalla American Thoracic Society (Mandell LA. Clin Infect Dis 2007).
 
L’impatto della B-CAP sul Dipartimento di Emergenza (DEA) è di estremo rilievo sotto numerosi aspetti: la frequenza di presentazione, la complessità delle scelte relative al ricovero ed all’ambiente più adeguato, la necessità di intraprendere provvedimenti diagnostico terapeutici in emergenza - urgenza, il tasso di mortalità, le multiple comorbosità da tenere in debita considerazione, la rilevanza delle variabili tempo-dipendenti, il rapporto tra costi e benefici delle diverse opzioni di scelta, le emergenti resistenze agli antibiotici, l’indicazione all’utilizzo ed il ruolo dei sistemi prognostici a punteggio, ecc.
 
Questa review è frutto dell’incontro, avvenuto a San Francisco nell’Ottobre 2011, di un gruppo di Medici d’Urgenza esperti che hanno inteso aggiornare, discutere e rivalutare le diverse prospettive nella gestione della B-CAP nel DEA, riassumendo i principali sviluppi riguardanti il processo diagnostico e terapeutico.
 
Gli spunti di riflessione creativa sono davvero tanti, e quanto vi riporterò qui di seguito ne sarà inevitabilmente una semplificazione o banalizzazione ed omissione di aspetti secondo quello che più mi ha colpito, interessato ed incuriosito; l’articolo meriterebbe sul serio di essere letto interamente; vi è anche un’abbondante ed utile bibliografia di riferimento.
 
La B-CAP è definita secondo i criteri della Food and Drug Administration (FDA) come la comparsa di un’infezione acuta batterica del parenchima del polmone di un soggetto adulto, che si accompagna a sintomi e segni specifici quali febbre, ipotermia, brividi, tremori, tosse, dolore toracico, dispnea, ed alla presenza di un nuovo infiltrato lobare o multilobare alla radiografia del torace (RxT).
 
L’analisi degli Autori si incentra inizialmente sui batteri più frequentemente coinvolti, soffermandosi su Streptococcus pneumoniae (Sp) e Staphylococcus aureus (Sa), e dei diversi pattern di resistenza emergenti agli antibiotici (in particolare ai –lattamici). Massima attenzione è rivolta ai batteri “multi-drug resistant” (MDR), così definiti quando non sensibili alle penicilline e resistenti ad almeno altre 2 classi di antibiotici, che stanno raggiungendo frequenze percentuali drammatiche (ad esempio sino ad oltrepassare il 25% per lo Sp). Il ruolo dello Sa nei casi critici, nella sua forma meticillino resistente (MRSA), deve essere invece valorizzato soprattutto per le polmoniti acquisite in ambiente ospedaliero (HAP) ed in quelle ventilatore-associate (VAP), essendone causa identificata nel 20-40% dei casi. In urgenza, nell’intraprendere un trattamento antibiotico empirico, è necessario conoscere i pattern locali di sensibilità; le indagini colturali e gli antibiogrammi, al di là dell’utilità specifica per il singolo paziente, permettono una sorveglianza attenta ed aggiornata sui trend di resistenza loco-regionali.
 
Tra i punti critici più vivacemente dibattuti negli ultimi anni, due trovano in particolare spazio nel prosieguo della discussione. Primo argomento, l’esecuzione delle emocolture: secondo l’evidenza attuale, deve essere considerata sistematicamente solo nei pazienti a più alto rischio, e, possibilmente, prima della somministrazione della terapia antibiotica. Secondo punto, la finestra di tempo in cui somministrare la prima dose di antibiotico: eccetto che nei casi di sepsi grave, non è documentato un beneficio quando si proceda entro 4, o 6 oppure 8 ore dall’arrivo nel DEA. Vale pertanto la norma generale secondo cui l’antibiotico debba essere dato il più precocemente possibile, già nel DEA, non appena definita la diagnosi, e dopo la raccolta dei campioni per le indagini colturali quando clinicamente ritenute opportune.
 
Altro ambito di estrema incertezza e di massima disomogeneità di comportamento tra i Medici d’Urgenza è la definizione del livello di intensità di cura a cui indirizzare un paziente affetto da B-CAP, tra l’opportunità di un trattamento domiciliare da una parte, sino alla necessità di ricovero in Unità di Terapia Intensiva (UTI) dall’altra. I sistemi prognostici a punteggio quali PORT/PSI e CURB-65 (i due più diffusi ed utilizzati nel DEA) nascono per predire la mortalità a 30 giorni; lo SMART-COP e lo score IDSA/ATS cercano invece più specificamente di definire i casi meritevoli di un trattamento intensivo in UTI. L’utilizzo degli scores prognostici per discernere sull’indicazione al ricovero o meno ne è quindi una sorta di “deformazione” di uso, che non sempre ha portato a risultati adeguati o soddisfacenti.
 
Per quanto riguarda le indagini diagnostiche, nel sospetto di B-CAP viene raccomandato che la RxT sia eseguita nel DEA; il ricorso alla tomografia computerizzata ad alta risoluzione va riservato ai casi con elevato indice di sospetto ma con RxT negativo o dubbio. Il ruolo dell’ecografia viene solo rapidamente menzionato dagli Autori, quello della conta dei globuli bianchi viene limitato al riconoscimento della neutropenia e dei casi di immunodepressione. Tra gli atri esami menzionati cui il Medici d’Urgenza può accedere e ricorrere, è sottolineata in particolare l’utilità degli antigeni urinari per Sp e Legionella pneumophila, così come della procalcitonina e della proteina C reattiva nell’identificare le forme batteriche o meno; si stanno poi rapidamente sviluppando anche diversi tests rapidi di diagnostica molecolare per l’identificazione di patogeni virali, o del M. tuberculosis, o di resistenze, o dello MRSA. Ognuna di queste indagini diagnostiche ha il potenziale di apportare un contributo “decisionale decisivo” nella gestione dei casi i B-CAP: dalla scelta della terapia in particolare antibiotica (ma non solo), al riconoscimento rapido dei pazienti davvero meritevoli di isolamento, ecc.
 
L’ultima parte del lavoro è dedicata alla terapia, inevitabilmente empirica, intrapresa dal Medici d’Urgenza nel DEA; l’accento è posto sulla necessità di identificare i casi più a rischio per batteri MDR: pazienti ricoverati negli ultimi 90 giorni (sic!), provenienti da strutture assistenziali sanitarie, in emodialisi, immunocompromessi, o trattati con antibiotici ad ampio spettro nei 30 giorni precedenti (sic!). Viene aggiornata la lista degli antibiotici approvati dalla FDA per la B-CAP, indugiando su tigeciclina (risultata non inferiore alla levofloxacina, non approvata nei casi da Sa, da riservare a infezioni severe dato il riscontro di un aumentato rischio di mortalità) e ceftarolina fosamil (-lattamico indicato nei soggetti immunocompetenti al di fuori delle UTI, con attività anti MRSA ma non approvata per la B-CAP da MRSA, risultata non inferiore al ceftriaxone). La risposta clinica alla terapia antibiotica dovrebbe essere poi rivalutata a 72 ore. Nel sospetto di MRSA viene suggerito il ricorso empirico a vancomicina, linezolid e clindamicina: si tratta di un consiglio, non di una reale raccomandazione, non essendovi al riguardo adeguate evidenze su cui basarsi.
 
 

Rodolfo Ferrari. Scientific Board MedEmIt, Dirigente medico Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso. Policlinico Sant’Orsola – Malpighi.  Emergency management of community-acquired bacterial pneumonia: what is new since the 2007 Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Guidelines. Gregory J Moran, Richard E Rothman, Gregory A Volturo. American Journal of Emergency Medicine 2013;31:602