ACEP Clinical Policy: TRAUMA ADDOMINALE. Marcello Baraldi e Niki Amadori, EM Resident - Università di Modena

TRAUMA ADDOMINALE: LA TOMBA DEL MEDICO D’URGENZA?  LA CLINICAL POLICY DELL’ACEP CI AIUTA A NON “SCAVARCI LA FOSSA”! 

 
Chi fra di noi che tutti i giorni ci “sporchiamo le mani” (e non solo!) in Pronto Soccorso non ha mai sentito, aggirandosi fra i corridoi dei nostri ospedali e PS, il famoso idioma “l’addome è la tomba del chirurgo”? La gestione e la diagnosi finale del paziente con addominalgia è di fatto sempre stata una sfida per il chirurgo (ma anche per il Medico  d’Urgenza) a causa della possibile molteplicità diagnostiche e delle possibili sfumature sintomatologiche che il paziente può presentare. Analogamente, se spostiamo il discorso parlando di trauma, possiamo dire che il trauma addominale chiuso è la “tomba del medico d’urgenza”?
 
In effetti direi proprio di sì! Il trauma addominale rappresenta il 13% dei traumi (mica poco!) ed è associato ad una mortalità dell’8%. Fra tutti i traumi addominali (che in termini semplicistici possiamo dividere grossolanamente in chiuso e penetrante) quello chiuso rappresenta una delle più importanti cause di mortalità e morbilità in quanto l’esame clinico può essere difficile a causa dello stato mentale alterato, della contemporanea presenza di lesioni distraenti. e della inaffidabilità dei segni e sintomi che indicano la presenza di lesioni intra addominali. Durante gli ultimi 20 anni molte cose sono cambiate nell’iter diagnostico del trauma addominale chiuso: dal lavaggio peritoneale (DPL) del 1965 all’incremento dell’utilizzo della TC negli anni ’80 all’eco FAST che sta avendo sempre più ampio spazio nell’algoritmo diagnostico.
 
Quindi, chiarita l’importanza dell’argomento, c’è qualcuno (o qualcosa) che può aiutarci a non “scavarci la fossa”? L’American College of Emergency Physicians (ACEP) ha pubblicato nel 2004 una Clinical Policy sulla gestione del dolore addominale chiuso che è stata aggiornata nel 2011. Questa Clinical Policy vuole cercare di rispondere, attraverso una attenta revisione della letteratura, ad alcune domande cruciali che riguardano tale argomento. Di seguito è riportata una breve e schematica recensione rimandando alla lettura della intera pubblicazione per eventuali chiarimenti.
 

1)    IN UN PAZIENTE EMODINAMICAMENTE INSTABILE CON TRAUMA ADDOMINALE CHIUSO L’ECO BEDSIDE E’ LA MODALITA’ DIAGNOSTICA DA PREFERIRE?

 
RACCOMANDAZIONI DI LIVELLO B: in un paziente emodinamicamente instabile (PA sistolica < 90 mmHg) con trauma addominale chiuso l’eco bedside, se disponibile, dovrebbe essere la modalità diagnostica iniziale da eseguire per identificare i pazienti che necessitano di laparotomia in urgenza.
 
L’approccio diagnostico ai pazienti emodinamicamente instabili con trauma addominale chiuso è una questione al centro del dibattito già da anni; il DPL è una metodica molto sensibile ma è associata ad importanti complicanze. La TC è molto sensibile e specifica ma è costosa, associata ai danni da radiazioni ionizzanti e, sopratutto, necessita del fatto che il paziente instabile debba essere spostato dalla sala emergenze per la diagnostica, con tutto quello che può comportare. L’eco FAST può essere eseguita rapidamente in sala emergenza, ha bassissimi costi e non è associata a complicanze; tale metodica presenta comunque limitazioni: la FAST può segnalare la presenza di liquido libero ma non la sua eziologia, ci deve essere un minimo volume di fluido affiche l’eco possa visualizzarlo (è possibile che la prima FAST possa risultare negativa ma se l’eco viene ripetuta in seguito può risultare positiva), l’accuratezza diagnostica della FAST è operatore dipendente. Concludendo: eco FAST seriate potrebbero essere utili nella gestione del paziente con trauma addominale chiuso ma un’eco negativa in un paziente instabile non deve precludere la necessità di ulteriori approfondimenti diagnostici.
 

2)    IL MEZZO DI CONTRASTO ORALE MIGLIORA LA PERFORMANCE DIAGNOSTICA DELLA TC NEL TRAUMA ADDOMINALE CHIUSO?

 
RACCOMANDAZIONI DI LIVELLO B: il mdc orale non è richiesto per la valutazione imaging del trauma addominale chiuso.
 
RACCOMANDAZIONI DI LIVELLO C: nei pazienti con TC negativa eseguita con mdc ev ma con alto sospetto di lesioni intestinali sono indicati ulteriori approfondimenti o stretto follow-up.
 
Tale domanda fu posta anche nella Clinical Policy del 2004 quando molti trauma center non utilizzavano frequentemente il mdc orale prima della TC. In seguito è stato visto che molti trauma center hanno continuato a non utilizzare il mdc orale preferendo quello ev (anche se in alcuni centri si utilizza solamente quello orale). Durante la valutazione di un trauma addominale chiuso la TC può essere eseguita solo con mdc ev anche se c’è il sospetto di lesioni intestinali.
 
 

3)    E’ SICURO DIMETTERE UN PAZIENTE CLINICAMENTE STABILE CON TRAUMA ADDOMINALE ISOLATO DOPO UNA TC NEGATIVA?

 
RACCOMANDAZIONI DI LIVELLO B: i pazienti stabili con trauma addominale chiuso isolato possono essere dimessi dopo una TC addome negativa con mdc ev (con o senza mdc orale).
 
RACCOMANDAZIONI DI LIVELLO C: osservazione successiva, stretto follow up e ulteriori approfondimenti di imaging possono essere eseguiti in pazienti selezionati secondo giudizio clinico.
 
Purtroppo le linee guida per la gestione in urgenza del paziente con trauma addominale chiuso sono carenti e spesso la pratica del medico d’urgenza si basa su esperienza e linee guida locali. Le linee guida della Eastern Association for the Surgery in Trauma non menzionano nello specifico i pazienti con trauma addominale chiuso isolato ma raccomandano nei pazienti con traumi multipli una osservazione successiva anche in caso ti TC negativa. La metodica TC, soprattutto con l’introduzione della TC a 64 scansioni, si è molto evoluta negli ultimi anni ma ancora pochi studi hanno valutato la risposta a questa domanda. Dato il grande sviluppo di questa metodica e la previsione di ulteriori futuri sviluppi si auspica che studi futuri prendano in considerazione questo sottogruppo di pazienti.
 
 

4)    NEI PAZIENTI CON TRAUMA ADDOMINALE ISOLATO CI SONO FATTORI PREDITTIVI CHE PERMETTONO AL MEDICO DI IDENTIFICARE I PAZIENTI A BASSO RISCHIO DI OUTCOME AVVERSI E CHE QUINDI NON NECESSITANO DI TC ADDOME?

 
RACCOMANDAZIONI DI LIVELLO C: i pazienti con trauma addominale isolato nei quali si sospetta una lesione addominale occulta, sono a basso rischio di outcome avversi e non devono essere sottoposti a TC se queste condizioni sono assenti: ipotensione, tensione addominale, stato mentale alterato (Glasgow Coma Scale < 14), tensione del margine costale, anormalità alla radiografia del torace, ematocrito < 30% ed ematuria.
 
Il solo esame obiettivo non riesce ad identificare tutti i pazienti con lesioni da trauma addominale. Molti studi hanno dimostrato che non è possibile fare affidamento sull’esame obiettivo nei pazienti con stato mentale alterato per trauma cranico o intossicazione. Molto spesso nei pazienti con trauma addominale chiuso si riscontrano tali confondenti, associati anche a lesioni distraenti nel paziente politraumatizzato. Non è possibile sottoporre tutti i pazienti con trauma addominale chiuso isolato a TC addome per il rischio di esposizione a radiazioni ionizzanti e per gli alti costi. La letteratura ci insegna che solo dal 10 al 24% dei pazienti sottoposti a TC addome per trauma chiuso avevano danni intra addominali. Risulta quindi essenziale identificare i pazienti a bassissimo rischio che possiamo non sottoporre a TC. Purtroppo però nessuno studio ha per ora valutato possibili indicatori a riguardo.
 
E’ opportuno, per concludere, ricordare che questa Clinical Policy non vuole essere un manuale esaustivo per la valutazione ed il trattamento del paziente acuto con trauma addominale ma vuole focalizzare alcuni punti critici di particolare rilevanza per il medico d’urgenza. Rimane dunque importante il giudizio individuale del medico d’urgenza che viene invitato dall’ACEP stessa a non vedere con eccessiva rigidità l’applicazione di questa Clinical Policy.
 
 

Marcello Baraldi, Niki Amadori, Medici specializzandi Medicina d’urgenza Università Modena-Reggio Emilia.Medico