ACEP clinical policy: PUNTI CRITICI nella GESTIONE di PAZIENTI ADULTI con POLMONITE ACQUISITA in COMUNITA VISITATI in PS. Carlo Arrigo (Articolo 2012)

Devorah J. Nazarian et al: “Clinical Policy: Critical Issues in the Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Community-Acquired Pneumonia” Ann Emerg Med. 2009;54:704-731


Introduzione

 

Questo documento dell’American College of Emergency Physicians (ACEP) focalizza l’attenzione sulla gestione dei pazienti adulti che si presentano presso i Dipartimenti d’urgenza (ED) con polmonite acquisita in comunità (CAP), e rappresenta un update della Clinical Policy del 2001 sullo stesso argomento. Considerato che molti pazienti ricoverati per CAP sono curati inizialmente in ED, questa Clinical Policy valuta in modo critico le evidenze inerenti due quesiti spesso controversi (critical issues) nella cura dei pazienti ricoverati con diagnosi di CAP:

  • C’è indicazione all’esecuzione delle emocolture di routine?
  • In assenza di sepsi grave, è dimostrabile un beneficio in termini di mortalità e morbilità dopo la somministrazione di antibiotici entro uno specifico timing?

 

Epidemiologia

 

La CAP rappresenta uno dei maggiori problemi di salute negli USA. È la settima causa di morte (22% circa), e vanta 1,7 milioni di ricoveri ogni anno che costano circa 9 bilioni di dollari/anno.

 

Classificazione

 

Dal punto di vista nosologico la polmonite è ora suddivisa in quattro categorie sulla base del dato anamnestico di dove potrebbe essere stata acquisita:

  1. Polmonite Acquisita in comunità (Community-Acquired Pneumonia, CAP): pazienti non ospedalizzati, non residenti in strutture di lungo-degenza da oltre 14 giorni al momento della presentazione clinica e che non incontrano i criteri per la HCAP.
  2. Polmonite Associata a luoghi di cura (Health-Care Associated Pneumonia, HCAP):
    1. pazienti che si ammalano entro i 90 giorni dopo una ospedalizzazione di almeno due giorni in una casa di cura o in strutture per lungo-degenti;
    2. entro 30 giorni dopo aver ricevuto trattamento antibiotico per via endovenosa, chemioterapia, trattamento di ferite, dopo una seduta emodialitica o una visita ospedaliera;
    3. contagio con un patogeno con multipla resistenza a farmaci.
  3. Polmonite Acquisita in ospedale (Hospital-Acquired Pneumonia, HAP): acquisita durante la degenza in ospedale, dopo 48h o più dal ricovero.
  4. Polmonite Associata alla ventilazione (Ventilator-Associated Pneumonia, VAP): acquisita dopo 48-72h dall’intubazione endotracheale.

 

 

Razionale

 

Esistono una serie di misure chiave per la gestione dei pazienti con polmonite. Quelle che interessano i pazienti valutati presso il Pronto Soccorso includono: l’esecuzione dell’emocoltura prima del trattamento con antibiotici (quando tale procedura è prevista) e la loro somministrazione entro sei ore dall’arrivo, con un’appropriata scelta del farmaco.

Nell’obiettivo di essere aderenti alle misure di qualità emanate dalla Joint Commission and the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), alcuni ED americani si sono orientati nel corso degli ultimi anni verso la somministrazione dell’antibiotico-terapia nel sospetto di CAP. Tutto questo, in un epoca di aumentata resistenza agli antibiotici, potrebbe avere delle conseguenze negative. Questa tendenza sarebbe confermata da una serie di studi clinici che mettono in evidenza una percentuale significativa di pazienti che avrebbero ricevuto antibiotico-terapia senza averne una reale necessità (17-40%). A questo problema non rispondono neanche gli score prognostici maggiormente utilizzati come il Pneumonia Severity Index (PSI), o gli indici di severità di malattia come il CURB e il CURB-65.

Tali considerazioni, hanno determinato l’inizio di un rigoroso percorso scientifico che ha portato all’emissione finale delle raccomandazioni contenute in questa Policy.

 

 

Metodologia

 

L’elaborazione di una Clinical Policy dell’ACEP prevede una analisi critica della letteratura medico-scientifica, con ricerche effettuate su MEDLINE e su database Cochrane. Il prodotto finale è frutto dello sviluppo di un processo basato sulla revisione della letteratura disponibile da parte di almeno due membri delle sottocommissioni e, quando non esistente, sulle “consensus” di medici d'urgenza esperti.

È prevista, inoltre, una collaborazione alla revisione dei documenti da parte di vari membri di altre Società scientifiche.

Le Raccomandazioni vengono classificate in tre gradi, cui corrispondono tre diversi livelli di evidenza:

  • Grado A

  • Grado B

  • Grado C

Principi generalmente accettati per la gestione del paziente che riflettono un elevato grado di certezza clinica (evidenze di Classe I o di Classe II)
Livello di certezza clinica moderata (evidenze di Classe II o forte consenso su evidenze di Classe III)
Risultati ancora preliminari, non conclusivi o con evidenza discordante, assenza di riscontro in letteratura, o basato su una consensus di esperti.
 

Le raccomandazioni presenti in questa Clinical policy non sono da considerare come unica opzione a disposizione del medico d’urgenza. L’ACEP riconosce l’importanza del giudizio clinico individuale di ogni medico. Tali raccomandazioni sono dirette a medici che lavorano presso un PS, a pazienti adulti con segni e sintomi di CAP ed evidenza radiografica di polmonite. Sono da escludere le donne in stato di gravidanza, i pazienti immunocompromessi (HIV/AIDS, trapiantati d’organo, in trattamento steroideo, terapia antineoplastica, o altri agenti immunosoppressivi) o gli ospedalizzati negli ultimi 30 giorni.

 

Critical Questions

 
  •  C’è indicazione all’esecuzione di emocolture di routine nei pazienti ricoverati con CAP?

  1. Raccomandazione di grado A: nessuna
  2. Raccomandazione di grado B: non prelevare routinariamente emocolture in pazienti ricoverati con CAP
  3. Raccomandazione di grado C: considerate il prelievo di campioni per emocolture nei pazienti a più alto rischio ricoverati per CAP (es. malattia severa, pazienti immunocompromessi, significative comorbilità, o altri fattori di rischio per infezioni sostenute da germi resistenti)

Il CMS ha identificato le seguenti misure chiave per il trattamento dei pazienti ricoverati con CAP:

  1. La raccolta delle emocolture prima della somministrazione dell’antibiotico, quando queste vengono eseguite.
  2. Esecuzione di emocolture 24 ore prima o dopo l’arrivo in Ospedale per i pazienti che sono stati trasferiti o ricoverati in un reparto di terapia intensiva (ICU) nelle ultime 24 ore dalla presentazione in ospedale.

 

Le linee guida 2007 dell’American Thoracic Society e della Infectious Disease Society of America per il management dei pazienti con CAP raccomandavano l’esecuzione delle emocolture per quei soggetti ricoverati con le seguenti condizioni: infiltrati cavitari, leucopenia, etilismo, epatopatia cronica grave, positività all’urocoltura per lo pneumococco, versamento pleurico, o per quelli ricoverati presso le ICU. Le emocolture rimangono prestazioni opzionali per i pazienti che non rientrano nelle condizioni elencate. Idealmente esse identificano il patogeno e la sua sensibilità, permettendo al trattamento antibiotico di essere mirato per ogni paziente. Il rovescio della medaglia, però, vede una infrequente positività di questi test che, spesso, non portano a modificare il trattamento.

Una serie di studi hanno riportato la percentuale di colture positive nei pazienti ricoverati con CAP, nonché il loro impatto sulla scelta dell’antibiotico terapia. L’incidenza riportata era rispettivamente dello 0-33% per le colture positive, e dello 0-5% per il management terapeutico, nel quale le modifiche venivano apportate più significativamente per il cambiamento dello stato di salute del paziente piuttosto che per l’esito delle emocolture.

Pochi dati riguardo l’associazione tra l’esecuzione di emocolture e l’outcome dei pazienti come mortalità, tempo di guarigione e durata del ricovero. In un largo studio spesso citato (Meehan et al) che ha preso in esame pazienti dimessi con CAP, veniva evidenziata una ridotta mortalità a 30 giorni per i pazienti sottoposti a emocoltura entro 24h. Lo stesso studio prendeva in esame l’associazione tra mortalità e emocoltura eseguita prima o dopo l’inizio del trattamento antibiotico, senza differenze nei due gruppi.

Campioni di emocolture falsi-positivi o contaminati sono di comune riscontro e, in alcuni studi, l’incidenza tende ad avvicinarsi a quella dei positivi reali. Se ne ricava che un trattamento basato sui risultati falsi-positivi può portare ad una copertura antibiotica inutile e all’aumento della durata del ricovero, in media di un giorno più lungo (Metersky et al).

 

In conclusione, l’utilizzo di routine delle emocolture in tutti i pazienti ricoverati per CAP ha scarso significato e raramente porta a modificare il management o l’outcome. I risultati falsi-positivi possono complicare il decorso dei pazienti ricoverati, pertanto, le emocolture dovrebbero essere eseguite solo per i pazienti a più alto rischio (polmonite grave, immunocompromessi o che hanno altre comorbidità significative). Poiché la somministrazione degli antibiotici prima dell’esecuzione delle emocolture diminuisce l’efficacia terapeutica, quando le emocolture sono ritenute necessarie, esse, dovrebbero essere eseguite prima dell’inizio del trattamento antibiotico.

 

  • Nei pazienti con CAP senza sepsi grave, è dimostrabile un beneficio in termini di mortalità e morbilità dopo la somministrazione di antibiotici entro uno specifico timing?

  1. Raccomandazione di grado A: nessuna
  2. Raccomandazione di grado B: non esistono sufficienti evidenze a supporto di un beneficio in termini di mortalità o morbilità dalla somministrazione di antibiotici in un tempo inferiore a 4, 6 o 8 ore dall’arrivo al ED
  3. Raccomandazione di grado C: somministrare gli antibiotici al più presto possibile una volta che la diagnosi di CAP è stata stabilita; non ci sono evidenze a supporto per stabilire un beneficio in morbilità o mortalità dalla somministrazione di antibiotici entro uno specifico tempo.

La tempestiva somministrazione di antibiotici ai pazienti con infezioni è considerata una buona pratica medica d’urgenza. Prima dell’inizio del trattamento antibiotico, una ragionevole certezza diagnostica é essenziale per evitare trattamenti erronei, eccessivo uso di farmaci o una maggiore resistenza agli antibiotici. Nelle più recenti raccomandazioni sul management dei pazienti adulti con CAP, l’Infectious Diseases Society of America e l’American Thoracic Society concordano sull’assenza di significativi dati a supporto di uno specifico timing di trattamento in questi pazienti. La generalizzata conclusione è: “per i pazienti ricoverati attraverso il ED, la prima dose di antibiotico dovrebbe essere somministrata mentre il paziente si trova ancora in ED”.

 

Limite a 4 ore

 

Un largo studio retrospettivo, multicentrico frequentemente citato (Houck et al), ha analizzato se il tempo di somministrazione della prima dose di antibiotico fosse associato con riduzione di mortalità e morbilità. Questo studio mostrò un’associazione tra la somministrazione di antibiotici entro 4 ore e diminuzione della mortalità a 30 giorni. Fu anche riscontrata una significativa associazione con la riduzione della mortalità intraospedaliera e della durata del ricovero. Una delle critiche mosse a questo studio è stata che molti pazienti del timing entro le 4 ore, avevano ricevuto un trattamento antibiotico appropriato. Altro limite, tutti gli altri timing considerati (da tre a otto ore) sono stati associati a una mortalità ridotta sovrapponibile al primo gruppo; i ricercatori hanno scelto arbitrariamente quest’ultimo cut-off. Eguale enfasi venne tentata di usare per i pazienti che avevano ricevuto antibiotici a tempo zero e a due ore, ma in assenza di significativo riscontro in termini di riduzione della mortalità.

La somministrazione precoce degli antibiotici è dipendente dal tempo necessitante per giungere alla diagnosi di polmonite. I pazienti la cui malattia è più difficile da diagnosticare a causa delle presentazione atipica, possono ricevere il trattamento antibiotico con ritardo. Tali fattori capaci di determinare un ritardo sono stati esaminati da uno studio prospettico, osservazionale in cui venivano sostanzialmente confermati i risultati dello studio di Houck nei pazienti con un timing entro le quattro ore. Però, questi ultimi, se rianalizzati per fattori, (es.: alterazione dello stato mentale, assenza di ipossia e l’assenza di febbre) tutte le evidenze in termini di riduzione della mortalità venivano annullate.

Altri studi hanno esaminato le differenze temporali nel raggiungimento della guarigione distinguendo i pazienti sulla base dell’inizio del trattamento antibiotico: entro 4 ore, 4-8 ore, e oltre le 8 ore. Come risultato finale, la mancata rilevazione di significatività statistica tra i gruppi. Un largo studio (Marrie and Wu), ha prospetticamente preso in esame 3,043 pazienti creando due gruppi (antibiotico entro 4 ore, antibiotico oltre 4 ore). Anche questo lavoro si è concluso senza una differenza significativa in termini di mortalità. In un ultimo studio, multicentrico, retrospettivo, è stata invece trovata un’associazione tra somministrazione dell’antibiotico entro 4 ore e riduzione della durata di ricovero.

 

Limite a 6 ore

 

Nessuna ricerca ha specificamente esaminato il limite entro 6 ore come tempo di somministrazione della prima dose d’antibiotico. Questo timing è stato parte dei dati dello studio di Houck, evidenziando una significativa associazione con la riduzione della mortalità, benché le conclusioni siano anche queste limitate dagli stessi fattori del timing a 4 ore.

 

Limite oltre le 6 ore

 

Una serie di studi hanno preso in esame il limite entro le otto ore per l’inizio del trattamento antibiotico nei pazienti adulti con CAP diagnosticata presso il ED. Una grande multicentrica, retrospettiva (Meehan et al) ha dimostrato un'associazione tra la prima dose dell'antibiotico somministrato entro 8 ore dall'arrivo al ED e la mortalità. Questo studio condivide la stessa metodologia d'analisi di quello condotto da Houck, presentando molti degli stessi limiti. Lo studio di Marrie e Wu prima menzionato, includeva anche dati inerenti il tempo di somministrazione entro 8 ore, e confrontati con quelli oltre le 8 ore. Non vi era alcuna differenza significativa in termini di mortalità tra questi due gruppi, anche quando venivano rimossi dalle coorti i pazienti che avevano ricevuto antibiotici prima dell'arrivo in ospedale. Dedier et al hanno studiato prospettivamente 1,062 pazienti con CAP; questo studio di classe III ha esaminato l'effetto della somministrazione entro 8 ore sulla mortalità, durata del ricovero e tempo di guarigione. Non è stata trovata alcuna associazione significativa.

 

Non esistono evidenze sufficienti per stabilire uno specifico timing per la somministrazione della prima dose di antibiotico nei pazienti che hanno avuto una diagnosi di CAP presso il ED. Nei pazienti non critici, è prudente somministrare antibiotici prima possibile dopo una diagnosi di certezza.

 

Recensione di Carlo Arrigo, Dirigente medico Pronto Soccorso di Montichiari (BS), Associate Editor di MedEmIt