5 MINUTI d'AGGIORNAMENTO. L'EMATURIA: Contributo della Rivista "Decidere in Medicina"

L’ematuria macroscopica (macroematuria o ematuria franca) è facilmente definibile in quanto visibile ad occhio nudo (la presenza di appena un millilitro di sangue intero colora di rosso un litro di urina).
 
La definizione di ematuria microscopica (microematuria) è meno uniforme in letteratura, variando da uno a oltre dieci globuli rossi per campo (pc) all’esame microscopico delle urine. Le definizioni più accettate sono la presenza di almeno 3 emazie per campo in 2 o 3 campioni di urine appropriatamente raccolti, e quella di oltre 5 emazie per campo in un singolo campione di urine per i pazienti visitati nei Dipartimenti d’Emergenza.
 

Entità del Problema

 
L’ematuria è una condizione comune. Anche se raramente comporta un immediato pericolo per la vita, può rappresentare un campanello di allarme per importanti malattie vascolari, nefrologiche e urologiche, soprattutto se si manifesta come macroematuria (in questo caso l’incidenza di malattie gravi sarà di cinque volte superiore a quella osservata in pazienti con microematuria). Una neoplasia urologica si trova nel 2,2-12,5% delle microematurie e fino al 20% delle ematurie macroscopiche in soggetti con più di 50 anni. Negli studi condotti sulla popolazione sana l’incidenza di un episodio di ematuria microscopica arrivava fino al 40% dei maschi e al 13% delle donne, mentre i dati epidemiologici indicano che il 3% della popolazione generale ha un episodio di ematuria macroscopica (con una percentuale più alta nelle donne per le infezioni urinarie, e in età adulta, per le neoplasie e l’iperplasia prostatica).
 
La macroematuria può condurre il paziente in Pronto Soccorso, mentre quella microscopica viene spesso individuata durante un esame delle urine eseguito per altri motivi. Anche se non è un dogma, l’ematuria franca indica solitamente un’eziologia a sede nel tratto urinario inferiore, mentre quella microscopica fa orientare su malattie renali. L’origine nel tratto urinario inferiore o medio è responsabile di più della metà dei casi. In uno studio (Khadra et al., 2000) condotto su circa 2000 pazienti adulti con ematuria, tra le cause più spesso individuate c’erano: neoplasia della vescica (12%), infezione urinaria (13%), urolitiasi (2%). Il 5% dei 982 soggetti con microematuria aveva un cancro.
 

Note di Fisiopatologia

 
Le urine contengono fisiologicamente una pic
cola quantità di globuli rossi che in genere non
viene individuata con i test di routine (se ne
perdono così circa un milione al giorno). L’ematuria può essere causata da lesioni o da processi flogistici e infettivi che colpiscano una
parte qualsiasi del tratto genitourinario (reni,
ureteri, vescica, prostata, uretra), direttamen
te o indirettamente. Per questo la diagnosi differenziale è ampia e non sempre, poi, si trova
una causa patologica che spiega il fenomeno.
Alcuni episodi di microematuria transitoria, ad
esempio, sono legati a una intensa attività fi
sica, rapporti sessuali, contaminazione mestruale o lievi traumi. Altri processi estranei all’apparato urogenitale, infine, possono presentarsi con questo segno. A tal proposito, ricordiamo l’alta incidenza di ematuria nell’appendicite acuta e la rara possibilità di una rottura all’interno del tratto urogenitale di un aneurisma dell’aorta addominale.
 

Note di Clinica

 
L’ematuria può essere asintomatica. L’assenza di sintomi in corso di un’ematuria macroscopica in un anziano è un alto indice di sospetto per neoplasia. Quando presente, la sintomatologia associata è un utile elemento che ci guida nella diagnosi differenziale. L’associazione, ad esempio, con dolore lombare acuto irradiato anteriormente e verso i genitali esterni suggerisce una colica renale, o anche la possibilità di rottura di un aneurisma dell’aorta addominale in un paziente con fattori di rischio. Altre volte il dolore è legato a infezioni o a urolitiasi, ma anche a cause più severe come la necrosi papillare, il passaggio di coaguli provenienti da una neoplasia, un’ostruzione o una glomerulonefrite. La presenza di disuria, pollachiuria e altri disturbi urinari, in una giovane senza altre patologie, ci porta a ipotizzare un processo infettivo, mentre se il nostro paziente sta seguendo una radioterapia o ha una neoplasia vescicale come il carcinoma in situ, sarà più appropriato ipotizzare una cistite irritativa. Sono tanti i dati anamnestici e obiettivi importanti, ognuno in relazione alla ricerca di segni e sintomi che si associano a determinate patologie (es. l’eritema cutaneo e la febbre nei bambini con malattia di Berger, o la familiarità per sordità, nefropatia ed ematuria della sindrome di Alport). Ecco perché questa parte dell’esame clinico è particolarmente importante. Vediamo ora più in dettaglio alcune caratteristiche proprie delle due forme di presentazione dell’ematuria.
 

Macroematuria

 
L’ematuria franca è la condizione con maggiori difficoltà di gestione. Si può presentare come una condizione urgente perché preoccupa il paziente o per la possibilità di una ritenzione acuta d’urina determinata dalla presenza di coaguli. A parte questo, abbiamo già detto che più spesso è legata a condizioni patologiche importanti e che nell’adulto deve essere considerata un segno di neoplasia fino a prova contraria (soprattutto se anziani e asintomatici). Per prima cosa sarà opportuno valutare le condizioni emodinamiche del nostro paziente e assicurarsi della sua stabilità; quindi, richiedere una valutazione della funzione renale, della coagulazione e un emocromo. Una volta escluse urgenze, l’esame proseguirà con una valutazione dettagliata. Un dato anamnestico da ottenere è la conoscenza della modalità temporale di comparsa del- l’ematuria. Questo ci aiuta a suddividere l’ematuria in tre tipi principali: iniziale (il sangue compare all’inizio della minzione e poi scompare), totale (sempre presente durante tutta la minzione) e terminale (prime urine limpide e poi comparsa dell’ematuria). L’ematuria iniziale è più spesso legata a una malattia dell’uretra anteriore, la totale a condizioni che interessano l’apparato genitourinario dalla vescica in su (rene, uretere e vescica), quella terminale, infine, a patologie del collo della vescica o dell’uretra prostatica. L’ematuria, inoltre, si può presentare solo come perdite di sangue fra le minzioni (il paziente nota la presenza di residui ematici nell’abbigliamento intimo) e in questo caso possono essere presenti lesioni dell’uretra distale o del meato. Nelle donne, la cistite o l’uretrite acuta possono essere una causa benigna di macroematuria. Anche se alcune glomerulopatie possono manifestarsi con macroematuria, la presenza di coaguli difficilmente indica un sanguinamento glomerulare.
 

Microematuria

 
Abbiamo detto che esiste una sorta di ematuria fisiologica. Nel corso di esami delle urine eseguiti routinariamente per la visita militare, ad esempio, si trova una microematuria in circa il 40% dei soggetti. Le cause di questi episodi di microematuria transitoria sono tante (es. piccoli traumi, infezioni virali, allergie, ecc.) e in un numero significativo di casi non vengono mai individuate. D’altronde, l’evenienza di una microematuria occasionale è molto frequente e spesso senza alcuna rilevanza. Quando però l’ematuria è persistente (> 3 emazie in 3 campioni) o significativa (> 100 emazie per campo in un test urinario) è possibile allora riconoscere, nel 10% circa dei casi, condizioni renali o urologiche di significato clinico. Molte glomerulopatie vengono diagnosticate grazie al reperto occasionale di una microematuria isolata (senza proteinuria, cilindri né altre cellule). Le malattie glomerulari più comuni, in ordine di frequenza, sono la nefropatia a IgA (malattia di Berger), la nefropatia a membrane sottili e la nefrite ereditaria (Sindrome di Alport). In questi casi spesso la presenza di un’anamnesi familiare positiva per nefropatia e di altri elementi clinici distintivi indirizzano la diagnosi. La causa più frequente di microematuria, comunque, è il sanguinamento prostatico mentre solo il 5% dei casi di microematuria è legato a tumori urologici (il 2% dei tumori della vescica si manifesta con una microematuria).
 
Da un punto di vista pratico ed eziologico l’ematuria può essere distinta in due principali categorie: A) glomerulare e B) non-glomerulare (Tabella 1 e 2). Negli studi effettuati su pazienti con microematuria in cui gli altri test diagnostici non avevano individuato una origine, la biopsia dimostrava una causa glomerulare nel 15% dei casi e di questi la maggioranza era dovuta alla nefropatia da IgA. Altri elementi di laboratorio ci aiutano a distinguere le due forme.
 
 
 
 

Laboratorio

 
Nell’ematuria macroscopica l’esame di laboratorio potrebbe sembrare inutile. In realtà, esiste il caso della falsa ematuria, ovvero di situazioni in cui le urine appaiono rosse ma al loro interno non è presente sangue (Tabella 3).
 
 
 
Alcuni pigmenti che si trovano in certi farmaci, cibi, coloranti o disinfettanti, possono colorare di rosso le urine. In questi casi, ovviamente, la diagnosi differenziale sarà semplice, perché il test rapido sulle urine risulterà negativo per sangue e al microscopio non si individueranno globuli rossi. La microematuria ha bisogno, invece, di test specifici per il riconoscimento. Ne esistono due tipi fondamentali: lo stick urinario e l’esame microscopico del sedimento urinario. Lo stick urinario è utilizzato diffusamente, soprattutto in emergenza, per i bassi costi e la pronta disponibilità dei risultati. In linea generale diviene positivo quando le emazie si rompono ed è in grado di riconoscere la presenza di concentrazioni di emoglobina molto basse.
 
Normalmente, questi test rapidi non divengono positivi con la piccola quantità di globuli rossi escreti fisiologicamente con le urine, ma alcuni molto sensibili danno una positività anche in presenza di pochi elementi (quelli che corrispondono a 1-2 emazie pc dell’esame microscopico delle urine). Lo stick urinario, quindi, tende a essere eccessivamente sensibile. Accanto a un problema di sensibilità del test, lo stick presenta anche una scarsa specificità, potendo segnalare come sangue la presenza di sostanze quali la mioglobina, l’emoglobina libera e le porfirine. Lo stick urinario, quindi, va considerato un utile ausilio diagnostico rapido, ma quando positivo richiede una conferma con lo standard diagnostico che è rappresentato dall’esame microscopico delle urine (preferibilmente con microscopio a contrasto di fase). È infatti la presenza di emazie che pone diagnosi di ematuria. Con l’esame microscopico è possibile, inoltre, identificare altre caratteristiche (come i cilindri e la morfologia dei globuli rossi) distintive delle due forme: eritrociti dismorfici, cilindri di emazie e proteinuria significativa (2-3 + allo stick urinario), nell’ematuria glomerulare; eritrociti uniformemente rotondi, in assenza di cilindri di emazie e proteinuria, nell’ematuria non-glomerulare. I cilindri, che sono caratteristici del sanguinamento renale, degenerano rapidamente e le urine andrebbero analizzate entro un’ora dalla raccolta.
 
La presenza di coaguli è un indizio a favore di cause non glomerulari, mentre una proteinuria significativa (superiore a 300 mg/die o con rapporto proteinuria/creatininemia > 0,3) è forte indizio di nefropatia. Attenzione, però, perché l’ematuria macroscopica può causare una falsa proteinuria (un millilitro di sangue contiene 50 mg di albumina). La microematuria con proteinuria significativa, associata al rilievo di emazie dismorfiche e cilindri, è diagnosi virtualmente certa di glomerulonefrite. La presenza, invece, di piuria e batteriuria fa orientare verso la diagnosi infettiva.
 

Diagnosi differenziale

 
A differenza di altri sintomi e segni, nel caso dell’ematuria spesso si arriva all’identificazione della diagnosi eziologica. Le possibili fonti di sanguinamento sono tante, e così anche la diagnosi differenziale è ampia (Tabella 4).
 
 
La possibilità di una patologia oncologica deve essere sempre presa in considerazione negli anziani, ma anche in adulti con più 40 anni, soprattutto in presenza di una esposizione a sostanze che comportano un aumento del rischio di sviluppo di cancro (abuso di analgesici, tabacco, radioterapia, ciclofosfamide, benzene, coloranti, amine aromatiche e altri agenti professionali). Per restringere la diagnosi differenziale, è estremamente importante acquisire una dettagliata anamnesi ed effettuare un approfondito esame clinico. Sono tanti, infatti, gli elementi clinici e i dati anamnestici che ci aiutano a orientarci verso specifiche ipotesi diagnostiche. In un giovane adulto sappiamo che sarà assai più probabile una genesi infettiva o una nefrolitiasi, mentre in un anziano nasce subito il sospetto di cancro. Altri elementi clinici distintivi ci orientano su particolari nefropatie: glomerulonefrite post-streptococcica (si manifesta spesso 1- 2 settimane dopo una infezione delle alte vie respiratorie o della cute), malattia di Berger (tipica dei maschi e associata a febbre ed eruzione cutanea), sindrome di Alport (familiarità per sordità, nefropatia ed ematuria), sindrome di Goodpasture (associazione con emottisi).
 
La trombosi della vena renale è una temibile evenienza che va sospettata in pazienti con fattori di rischio: gravidanza, disidratazione, sindrome nefrosica, linfoma, carcinoma cellulare renale, pazienti oncologici in genere. L’infarto embolico renale è una possibilità nei pazienti con endocardite o fibrillazione atriale, mentre la necrosi papillare può verificarsi nei pazienti diabetici, con anemia falciforme o dopo abuso di analgesici. Ancora, in un paziente sottoposto a irradiazione pelvica sarà facile ipotizzare una cistite da radiazioni, mentre la presenza di artrite e rash fa ipotizzare una diagnosi di lupus eritematoso sistemico (LES). Gli esempi sono tanti e non rientra nello specifico di questa rubrica riportarli tutti. Quello che dovrebbe restare nella nostra mente è il fatto fondamentale che l’ematuria altro non è se non un sintomo/segno, e come tale pertanto deve essere considerata. Sarà sbagliato e pericoloso, per noi e per il paziente, liquidare rapidamente e banalmente l’episodio senza una valutazione più ampia che quasi sempre è richiesta.
 

Ricovero o Dimissione

 
Sono pochi i casi in cui si renderà necessario il ricovero, ma nella maggioranza dei casi sarà imperativo organizzare un follow up dal curante e dagli specialisti. La possibilità di sviluppo di una neoplasia urologica, entro 2-5 anni da una valutazione negativa effettuata per ematuria, è dello 0-3%. Per questo sono indicati controlli ripetuti nel tempo. I pazienti con ematuria macroscopica possono richiedere periodi di ricovero breve o osservazione per cicli di cistoclisi volti a risolvere il sanguinamento e impedire l’ostruzione da coaguli. Nella calcolosi renale con ostruzione, la presenza di infezione urinaria trasforma il nostro caso in una vera e propria emergenza urologica. Sempre indicato il ricovero in caso di dolore intrattabile, significative comorbilità o instabilità emodinamica.
 
Attenzione ai soggetti con recente diagnosi di glomerulonefrite (alto rischio di complicazioni, quali edema polmonare, emergenze ipertensive) e alle donne in gravidanza (l’ematuria può essere un segno di preclampsia, urolitiasi o pielonefrite). In generale, i pazienti inviati al domicilio devono essere asintomatici o lamentare disturbi minimi. Devono poter assumere antibiotici per bocca, assicurare una adeguata idratazione, non devono avere una anemia importante né un’insufficienza renale. E, comunque, la dimissione avverrà dopo aver escluso ogni possibile causa potenzialmente letale. Un esame urologico è consigliabile nelle ematurie persistenti e nei soggetti con più di 40 anni.
 
Sarà bene, ovviamente, tenere d’occhio anche il possibile sviluppo di nefropatie e insufficienza renale (soprattutto quando l’ematuria si associa a proteinuria).
 

Trucchi del Mestiere

 
  • L’ematuria è spesso un segno precoce di cancro urogenitale. Un’ematuria si verifica nell’80-90% dei pazienti con tumori della vescica. 

  • Occhio alla macroematuria, gravata da un maggior rischio di cause gravi (quasi il 10% dei casi). 

  • Il cateterismo vescicale può causare ematuria in un 15% di casi, ma raramente di entità superiore a 3 emazie per campo. 

  • La terapia anticoagulante orale di per sé non spiega un episodio di ematuria, ad eccezione di marcata overdose da warfarin. Nell’80% dei casi si arriva a individuare una causa sottostante indipendente dall’anticoagulazione. 

  • L’ematuria da intensa attività fisica è motivo frequente di ematuria transitoria (legata a un aumento di escrezione di emazie nelle urine o lievi traumi della vescica). Se la vostra ipotesi diagnostica è giusta, deve scomparire dopo 48 ore di riposo. 

  • Una delle diagnosi erronee dell’aneurisma dell’aorta addominale è la colica renale, che viene posta anche per il rilevo di ematuria. Avere sangue nelle urine vuol dire tutto e niente, perché il sanguinamento in diverse sedi può contaminare le urine. 

  • Il passaggio di un coagulo può mimare una colica renale. 

ICD  Ematuria (599,7)
 

Articolo originale: Gemma Morabito. Ematuria. Decidere in Medicina. Dicembre 2007.

Si ringrazia Cosimo De Nunzio, U.O.C. Urologia, Azienda Ospedaliera “Sant’Andrea” di Roma.

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