5 MINUTI d'AGGIORNAMENTO. La Pancreatite Acuta. Sossio Serra, MD - Associate Editor MedEmIt - PS di Cesena

Diamo uno sguardo veloce ad alcuni punti in letteratura sulla pancreatite acuta. Magari qualcuno si deve ricredere.
 
 

Partiamo dalla Early Aggressive Intravenous Hydratation. E che è?!!!

Nelle pancreatiti acute viene raccomandata un’idratazione aggressiva alla velocità di 5 -20 mL/ kg all'ora con soluzione di cristalloidi isotonica (ad esempio, soluzione fisiologica o Ringer lattato), a meno che non vi siano concomitanti patologie cardiovascolari, renali, o altre comorbilità che controindicano un’idratazione aggressiva.
 
L’idratazione endovenosa precoce ed aggressiva si è dimostrata maggiormente efficace nelle prime 12-24 ore, mentre è meno utile se iniziata più tardivamente. La soluzione di Ringer lattato dovrebbe essere  preferita alla soluzione fisiologica allo 0,9%. Durante l’idratazione aggressiva viene raccomandato un attento monitoraggio del paziente.
 
 

Qual è il razionale della Early Aggressive Intravenous Hydratation?

Il razionale nasce dalla frequente osservazione di ipovolemia nei pazienti con pancreatite acuta dovuta a diversi fattori tra cui: vomito , riduzione delle assunzioni orali, aumento delle perdite respiratorie e  sudorazione. Inoltre, si ipotizza che la combinazione di effetti microangiopatici ed edema infiammatorio del pancreas contribuisca alla riduzione del flusso ematico con conseguente aumento della morte cellulare, necrosi  e rilascio continuo di enzimi pancreatici.  L’infiammazione aumenta anche la permeabilità vascolare, con conseguente aumento dell’accumulo di fluidi nel terzo spazio.
 
 

Hai letto bene: Ringer Lattato. E perché lo preferiamo nella Pancreatite acuta?

Anche se entrambe sono soluzioni cristalloidi isotoniche, la soluzione fisiologica somministrata in grandi volumi può portare allo sviluppo acidosi metabolica ipercloremica. In studi sperimentali  il  pH meno acido del Ringer lattato ha causato minore attivazione del tripsinogeno riducendo il danneggiamento delle cellule pancreatiche.
 
 

Dobbiamo sempre mettere gli antibiotici?

L'uso routinario della profilassi antibiotica nei pazienti con pancreatite acuta grave non è raccomandato. Nei pazienti con necrosi pancreatica infetta invece è diverso. In questo caso dovrebbero essere somministrati antibiotici in grado di penetrare la necrosi, come carbapenemi, chinoloni e metronidazolo; questi si sono dimostrati utili nel ritardare e talvolta evitare l’intervento chirurgico diminuendo morbilità e mortalità.
 
Gli antibiotici devono essere somministrati per tutte le infezioni extra-pancreatiche concomitanti come colangite, batteriemia, infezioni urinarie, polmonite.
 
 

E il Digiuno? Il paziente deve stare sempre a digiuno e per quanto?

A quanto apre non è più necessario…
 
Storicamente, nonostante l'assenza di dati clinici, era prassi consolidata sospendere l’alimentazione per bocca (“nil per os”) in tutti i pazienti con pancreatite acuta fino alla risoluzione del dolore addominale ed alla normalizzazione degli enzimi pancreatici. L’obiettivo era quello di evitare la stimolazione esocrina pancreatica (pancreatic rest). Diversi studi hanno però dimostrato che i pazienti con pancreatite acuta alimentati precocemente hanno una degenza ospedaliera più breve, minore complicanze infettive, minori morbilità e mortalità. La nutrizione parenterale totale è associata a maggiori complicanze infettive, mentre la nutrizione entrale, mantenendo la barriera mucosa intestinale previene la traslocazione di batteri riducendo il rischio di sviluppare necrosi pancreaticai+.
 
In sintesi ecco quanto riportato dalle nuove linee guida dell’American College of Gastroenterology:
  • Nelle pancreatiti acute lievi l’alimentazione orale può essere avviata immediatamente in assenza di nausea, vomito e/o dolore addominale.
  • E’ consigliabile una dieta a basso contenuto di grassi solidi che appare sicura come una dieta liquida chiara
  • Dovrebbe essere evitata la nutrizione parenterale (a meno che la via enterale sia non disponibile, mal tollerata  o non soddisfi i requisiti calorici) poiché aumenta il rischio di complicanze infettive
  • Nelle pancreatici gravi è raccomandata la nutrizione entrale per ridurre il rischio di complicanze infettive
 

Perché l’amilasi sierica alta non è sempre segno di patologia pancreatica?

Quasi il 60% delle amilasi deriva dalle ghiandole salivari, il 30-40% deriva dal pancreas ed una piccola quota  viene prodotta da altri organi, quali l' intestino tenue, il fegato, i polmoni, la placenta e le trombe di Falloppio.
 
Concentrazioni elevate di amilasi nel siero potrebbe essere  riscontrate quindi non solo in patologie pancreatiche, ma anche in pazienti con malattie delle ghiandole salivari, in alcune malattie addominali (tra cui appendicite acuta, colecistite, occlusione o ischemica intestinale, ulcera peptica), in alcune malattie ginecologiche, in pazienti con filtrato glomerulare ridotto ed in  casi di macroamilasemia , una sindrome caratterizzata dalla formazione di grandi complessi molecolari tra amilasi e immunoglobuline anomale.
 
 

Quando il paziente si lamenta del dolore, come dobbiamo trattarlo?

Gli oppioidi possono essere una scelta appropriata nel trattamento del dolore da pancreatite acuta. Rispetto ad altre opzioni analgesiche, gli oppiacei si sono dimostrati in grado di ridurre la necessità di analgesia supplementare.  Attualmente nei pazienti con pancreatite acuta non vi è alcuna differenza in termini di complicanze o sviluppo di eventi avversi gravi nel confronto tra oppiacei ed altri farmaci analgesici.
 
 

Sossio Serra, Associate Editor MedEmIt - Dirigente medico DEA Ospedale M.Bufalini AUSL di Cesena

REFERENCES

  • Banks PA , Freeman ML . Practice guidelines in acute pancreatitis . Am J Gastroenterol 2006 ; 101 : 2379 – 400
  • American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS; American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 2013 Sep;108(9):1400-15
  • Basurto Ona X, Rigau Comas D, Urrútia G. Opioids for acute pancreatitis pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD009179
  • Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, Chari ST. Fluid resuscitation in acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:1070.
  • Haydock MD, Mittal A, Wilms HR, et al. Fluid therapy in acute pancreatitis: anybody's guess. Ann Surg 2013; 257:182.
  • Petrov MS , Kukosh MV , Emelyanov NV . A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a signifi cant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition . Dig Surg 2006 ; 23 : 336 – 45 .
  • Wu BU , Hwang JQ , Gardner TH et al. Lactated Ringer’s solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis . Clin Gastroenterol Hepatol 2011 ; 9 : 710 – 7 .