2014 NICE GUIDELINES: TRAUMA CRANICO. Monica Minardi, MD - Editorial Board MedEmIt - Accident and Emergency Department UK

Aspettando la “Troponina del cervello”..

 
La mortalita’ dei pazienti che subiscono un trauma cranico e’ in generale bassa, attorno allo 0.2% e la maggior parte degli outcomes fatali sono nel gruppo di pazienti che si presentano con un trauma moderato o severo (GCS <12). Il 95% dei pazienti con trauma cranico si presenta al PS con un trauma lieve, ovvero GCS 14-15, ed e’ compito del medico d’ emergenza capire quando sia necessario sottoporre questi pazienti a imaging o quando sia necessaria la osservazione clinica in ambiente ospedaliero.
 
Un altro aspetto di fondamentale importanza da considerare e’ che nel trauma pediatrico va sempre tenuta presente la possibilita’ di un safeguarding issue quale causa del trauma stesso: viene stimato che nel Regno Unito tra il 25% e il 30% dei bambini sotto i 2 anni ricoverati con un trauma cranico abbiano subito un NAI (non accidental injury). E’ quindi fondamentale che il medico di Pronto Soccorso sia adeguatamente formato e aggiornato nel riconoscere tali situazioni.
 
Dopo le precedenti linee guida NICE del 2007, alcune cose sono cambiate nel sistema sanitario inglese, e questo ha reso necessario l’ aggiornamento delle linee guida: l’ implementazione del major trauma triage tool e il regional trauma networks, l’ uso dei biomarkers e l’ estensione delle indicazioni per la terapia anticoagulante.
 

Punti essenziali

 
Il clinico che effettua la valutazione iniziale del paziente con trauma cranico deve essere aggiornato sui protocolli locali di safeguarding. Se esiste un sospetto di lesione non accidentale vanno attivate le procedure locali di safeguarding e la documentazione clinica deve evidenziare il percorso seguito.
 
 

Criteri per l'esecuzione della TC cranio in pazienti adulti

 
 
  1. TC entro 1 ora se almeno 1 di questi elementi e’ presente:

  • GCS < 13 al momento della valutazione iniziale in PS.
  • GCS < 15 a 2 ore dal trauma
  • Sospetta Frattura cranica aperta o depressa.
  • Qualsiasi segno di frattura della base cranica (emotimpano, occhi da procione, oto liquorrea, segni di Battle.
  • Crisi epilettica post trauma
  • Deficit neurologico focale (difficolta’ nella comprensione verbale o scritta, diminuita sensibilita’, perdita di equilibrio, dicturbi visivi, debolezza generalizzata, reflessi anomarli, problemi nel camminare)
  • Piu di 1 episodio di vomito

Il referto TC deve essere disponibile entro 1 ora dall esecuzione della TC

 
 
  1. Nei pazienti che hanno avuto perdita di coscienza o amnesia, TC entro 8 ore se presente almeno uno dei seguenti segni:

  • Eta’ >65 anni
  • Storia di disordini della coagulazione/diatesi emorragica
  • Meccanismo pericoloso : (pedone o ciclista colpito da uun veicolo a motore, paziente eiettato da un veicolo a motore caduta da piu di 1 metro o 5 scalini)
  • Amnesia retrograda degli eventi antecedent il trauma >30 min
 
  1. Nei pazienti (adulti o bambini) che non hanno nessuna indicazione alla TC ma che sono in terapia con coumadin: TC entro 8 ore

 

 

 

Indicazione all'esecuzione della TC cranio nei bambini

 
  1. TC entro 1 ora se:

  • Sospetto di lesione non accidentale.
  • Crisi convulsive post trauma senza storia di epilessia
  • GCS < 14 al momento della valutazione in PS
  • Bambini < 1 anno: GCS < 15
  • GCS < 15 a 2 ore dal trauma
  • Sospetta frattura cranica aperta o depressa o fontanelle tense
  • Segni di possible frattura della base cranica (emotimpano, “occhi da procione”, oto rinorrea, segno di Battle)
  • Deficit neurologico focale
 

Per i bambini con eta’ < 1 anno:

  • Presenza di ferita, ematoma o ecchimosi cranica di dimensioni superiori a  5 cm
 
  1. Bambini senza le caratteriste sopra elencate: TC entro 1 ora se piu di uno dei seguenti fattori:

  • Perdita di coscienza superior a 5 min (testimoniata)
  • Inusuale stato di obnubilamento
  • 3 o piu episodi distinti di vomito
  • Meccanismo pericoloso (incidente stradale ad alta velocita sia come pedone ciclista o passeggero oauto, caduta da piu di 3 metri, lesione da oggetto ad alta velocita’)
  • Amnesia di piu di 5 min (anterograda o retrograda)
 

I bambini con uno solo dei suddetti criteri devono essere osservati per un minimo di 4 ore in ambiente ospedaliero.

 
Se durante il periodo di osservazione uno dei seguenti eventi si verifica eseguire la TC entro 1 ora.
 
  • GCS<15
  • nuovi episodi di vomito
  • Un ulteriore episodio di anormale drowsiness
 
 

Indicazioni all TC cervicale

 

Eseguire TC entro 1 ora se:

  • GCS < 13 alla valutazione iniziale
  • Paziente intubato
  • XRay inadeguato (nelle 3 proiezioni NDT)
  • XRay sospetto o anomalo
  • In caso una diagnosi di lesione cervicale sia urgente come in caso di neurochirurgia
  • Paziente che necessita di CT in altre parti del corpo
 

Eseguire TC cervicale in caso di paziente sveglio e collaborante se c’e’ il sospetto clinico e almeno uno dei seguenti fattori:-

 
  • Eta> 65 anni
  • Meccanismo traumatico pericoloso (caduta da piu di 1 metro o 5 scalini, carico assiale sul capo, per es immersione, incidente ad alta velocita,eiezione dal veicolo, rollover, collisione tra biciclette, incidente che coinvolge veicoli a motore per uso ricreativo)
  • Deficit neurologico focale
  • Parestesie arti inferiori o superiori
 
 

Il ruolo dei biomarkers

 
I biomarkers in aggiunta alla valutazione clinica dei pazienti con trauma cranico  potrebbero essere di grande aiuto nella diagnosi di lesione traumatica cerebrale. Insomma, sarebbe bello avere la “troponina del cervello”! Al momento le evidenze sono insufficienti nel supportare l’uso del S100B per escludere lesioni traumatiche significative nei pazienti che accedono al Pronto Soccorso. Le evidenze attuali suggeriscono che esiste variabilita’ nell’ utilizzo di tali biomarkers in termini di timing del test, cut-off significativi, protocolli usati per il trasporto e metodologie di laboratorio.
 
Un aspetto nuovo in questa edizione delle NICE riguarda la gestione del paziente con trauma cranico in terapia anticoagulante con warfarin. Le nuove raccomandazioni prevedono l'utilizzo della TC anche nei pazienti che non hanno perdita di coscienza o amnesia, a differenza delle precedenti linee guida NICE.
 
La decisione del panel si e' basata sugli studi di Fabbri et al., che evidenziano un aumentato rischio di emorragie intracraniche nei pazienti in trattamento con warfarin e INR >2. Nonostante il panel abbia giudicato bassa la qualita' della evidenza, soprattutto a causa del serio rischio di bias e indirectness, lo studio di Fabbri et al., mostra come l' applicazione delle linee guida del  Neurotraumatology Committee of the World Federation of Neurosurgical Societies (NCWFNS) abbiano permesso di evidenziare pazienti con emorragia intracranica che, applicando le NICE del 2003, non sarebbero stati sottoposti a imaging. Il panel ha deciso poi di allargare tale indicazione all'imaging nei pazienti scoagulati anche alla popolazione pediatrica, vista la mancanza di letteratura in tale ambito.
 
A proposito di anticoagulanti e trauma cranico, di grande interesse e rilevanza e’ la recente pubblicazione dello studio AHEAD, il trial multicentrico che su 3566 pazienti ha dimostrato che il tasso di compplicanze si aggira attorno al 6%, l INR non e’ associate ad una prognosi peggiore mentre fattoridi rischio per eventi avversi son oil GCS < 13/15, il vomito e la perdita di coscienza.
 
 

Monica Minardi, Editorial Board MedEmIt. EM Locum consultant Royal Surrey County Hospital, UK

 

Head Injury. Triage, assessment, investigation and early management of head injury in children, young people and adults. CG 176 (Partial update of NICE CG56) Methods, evidence and recommendations January 2014