2012 NICE GUIDELINES: UPDATE sulla SINCOPE. Claudia Morselli, MD - Edtorial Board MedEmIt - PS di Imola

Dopo l'ultima edizione delle linee guida NICE sulla sincope (2009),  un gruppo di esperti ha preso in esame 1700 articoli e selezionato i 26 di maggior rilievo; nel marzo 2012 è stato pubblicato l'aggiornamento della precedente linea guida in cui si rinforzano alcune delle vecchie raccomandazioni e si evidenziano nuovi spunti di lavoro.
 
Ecco i  messaggi chiave di cui tutti noi medici d' urgenza dovremmo fare tesoro
 
 

Valutazione iniziale

 
 
  • Anamnesi farmacologica: sincope ed impiego nei pazienti dementi degli inibitori della colinesteras

 
Uno studio condotto su un'ampia casistica canadese  ha dimostrato che nei pazienti anziani affetti da demenza  trattati con inibitori delle colinesterasi ( es. rivastigmnina, donezepil) sono frequenti effetti avversi come bradicardie, sincopi e conseguenti eventi traumatici ( frattura di femore/bacino) o necessita' di trattamento specialistico ( es. impianto di pace maker). L'utilizzo di questi farmaci è molto diffuso, si ribadisce la necessita' di compiere un'accurata anamnesi farmacologica di fronte al paziente con sincope e di considerare nuove classi farmacologiche oltre a quelle  gia' da tempo correlate a tale patologia ( es. diuretici).
 
 
  • Identificazione dei sintomi prodromici

Uno studio multicentrico italiano condotto nel 2009 secondo l'analisi statistica della regressione multivariata ha confrontato 2 popolazioni in cui fosse chiara la diagnosi rispettivamente di sincope cardiogena e sincope non cardiogena ( esclusi i casi di sincope di origine sconosciuta) al fine di identificare se vi fossero dei sintomi prodromici indicativi dell'una o dell'altra eziologia. La consapevolezza dell'incipiente perdita di coscienza, la nausea, la sudorazione e la vista offuscata sono risultati fattori predittivi di sincope non cardiogena, mentre la dispnea è stata riscontrata piu' frequentemente nei pazienti con sincope cardiogena ed è stata riconosciuta come unico potenziale indicatore di origine cardiogena della sincope (significativita' statistica).
 
 
  • Scores clinici per la stratificazione del rischio nel paziente con sincope

Negli ultimi anni sono stati proposti numerosi scores clinici volti a stratificare i pazienti con sincope in base al rischio immediato di complicanze od al rischio nel lungo termine di cardiopatia, morte, riospedalizzazione  o qualsiasi evento avverso serio correlato. La maggior parte di questi score ha dei punti di debolezza ( errori nel disegno degli studi, bassa specificità'/sensibilità', variabilità' nell'interpretazione dei tracciati ecc...) e richiederebbe un'ulteriore validazione. Le linee guida raccomandano di utilizzare con estrema prudenza gli score suddetti  e di affidarsi in prima istanza ad un corretto ed accurato ragionamento clinico sul paziente.
 
 
  • BNP

Il dosaggio del BNP ed il riscontro di valori superiori a 300 pgr sembrerebbe aumentare significativamente la sensibilità' dello score ROSE per la stratificazione del rischio del paziente con sincope. A livelli più' alti corrisponderebbe una maggior probabilità' di decesso od eventi cardiovascolari gravi ad  1 mese dall'episodio sincopale. Tuttavia l'impiego routinario del BNP con questa indicazione non è raccomandato, ma i dati suddetti e le evidenze che si stanno producendo fanno ben sperare in un suo possibile futuro utilizzo come indicatore prognostico.
 
 
  • D-Dimero

L'impiego routinario del D-Dimero nei pazienti con sincope viene scoraggiato ( i pazienti con sincope sono spesso anziani ed il tasso di falsi positivi è elevatissimo)
 
 
  • Eziologia ed outcome nei pazienti ad alto rischio ( comorbidita', anomalie ECG ecc..)

Nel 2011 un' ampio studio prospettico osservazionale ha esaminato una popolazione di pazienti con sincope ad alto rischio e confrontato gli outcome dei casi ad eziologia benigna vs quelli associati a condizioni patologiche definite. Il 56% dei pazienti aveva presentato sincope benigna ( 40% disidratazione, 60% vasovagale), ma nel 7% di questi le successive valutazioni mediche avevano identificato condizioni patologiche sottostanti per le quali era stato disposto il ricovero. I pazienti con presentazione benigna dimessi non hanno presentato eventi avversi nei 30 gg successivi, mentre il 44% dei pazienti ricoverati hanno manifestato complicanze durante l'ospedalizzazione o nel mese successivo all'evento. L'analisi di questo studio suggerisce l'importanza di differenziare le diverse cause definite "benigne" di sincope, in particolare è bene riconoscere la sincope da disidratazione per correggere lo stato volemico ed eventuali fattori precipitanti ( es. terapia diuretica nell'anziano). La disidratazione può' essere considerata causa benigna di sincope solo se riconosciuta e prontamente corretta. 
 
 

Approfondimento diagnostico

 
  • Sincope ed ortostatismo

Alcuni studi, per lo più' retrospettivi e quindi gravati da limiti strutturali, hanno evidenziato differenze eziopatogenetiche nel contesto dell'ampio gruppo delle sincopi benigne neuromediate, in particolare legate all'ortostatismo. In una sottopopolazione di giovane eta' sembra profilarsi una sindrome definita POTS (postural orthostatic tachycardia syndrome) che, a differenza dell'ipotensione ortostatica isolata, si associa piu' frequentemente a sincopi spontanee e provocate.
Come medici dell'urgenza dobbiamo sapere che queste realtà' esistono e che di fronte a pazienti con sincopi recidivanti anche se di natura apparentemente benigna, è doveroso porsi delle domande, indirizzare il malato a centri specialistici ove la diagnosi possa essere puntualizzata con risvolti positivi sulla qualità' della vita del paziente.
 
 
  • Sincopi psicogen

Le linee guida ci ricordano che le sincopi convulsive psicogene ad eziologia non epilettica possono essere un quadro d'esordio frequente di un disturbo funzionale; la diagnosi corretta può' essere difficile (importante è un'accurata anamnesi patologica remota),  spesso si ottiene dopo aver sottoposto i pazienti ad accertamenti strumentali molteplici e dopo numerose recidive. Nella linea guida si sottolinea inoltre che movimenti di tipo convulsivo simil epilettici possono frequentemente presentarsi in corso di sincope non neuro gena, ma non si apportano sostanziali modifiche all'iter diagnostico precedentemente proposto.
 
 
  • Gestione del paziente ricoverato

Un recente studio di coorte osservazionale  prospettico condotto su un singolo centro inglese ha reclutato 504 pazienti ricoverati per  sincope; è emersa un'estrema eterogeneità' di comportamento nel personale medico a seconda dei reparti di accoglienza ed ampia variabilità' anche nei tempi di degenza ( da 1 a 6.3 gg) e nel raggiungimento della diagnosi corretta. Le conclusioni che si possono trarre da questo studio e gli spunti di riflessione che tutti noi dovremmo cogliere riguardano la necessita' di conoscere le linee guida, di condividerle nella nostra realtà' creando dei chiari percorsi/algoritmi diagnostici, di sfruttare per chi ne ha la possibilità' le aree di osservazione nel DEA (OBI/MURG) ed eventualmente proseguire gli accertamenti strumentali in regime ambulatoriale quando necessario (la maggior parte dei pazienti con sincope non richiede infatti vero e proprio ricovero ospedaliero).
 
 

Accertamenti specialistici

 
 
  • Tilt test

Nel 2011 è stato pubblicato uno studio prospettico condotto su 380 pazienti sottoposti a Tilt test e volto a stabilire se esiste una correlazione tra lo stimolo farmacologico utilizzato (glicerina trinitrato vs clomipramina), la risposta al test ed il trigger clinico della sincope. I triggers clinici di una sincope riflessa possono essere centrali ( es. emozione), periferici (situazioni specifiche o prolungato ortostatismo) o mancare. Nello studio suddetto i differenti triggers clinici sono stati comparati alle diverse  risposte al tilt test ed alla diversa sensibilità' degli stimoli farmacologici nel provocare/facilitare la sincope. Nei pazienti con trigger centrale e sincope riflessa lo stimolo farmacologico con clomipramina è più' sensibile di quello con glicerina, le risposte positive al Tilt test più' frequenti e spesso di tipo cardioinibitorio; al contrario la provocazione farmacologica con glicerina sembra piu' utile se il trigger clinico è periferico e determina piu' frequentemente una risposta vasodepressoria o mista. L'impiego di clomipramina è gravato da un piu' alto tasso di effetti collaterali ( sintomi anticolinergici, discinesia, confusione, sonnolenza) rispetto alla nitroglicerina  (cefalea transitoria), ma potrebbe essere in futuro utilizzato in casi selezionati per individuare i pazienti con sincopi riflesse ed indicazione a posizionamento di pace-maker.
 
 
  • TC cerebrale

Le linee guida ribadiscono che tale indagine strumentale non trova indicazione routinaria  per la diagnosi eziologica della sincope ( diverso è il suo impiego se la sincope si associa a trauma cranico ). Tuttavia, un recente studio prospettico  inglese ha esaminato una popolazione di 292 pazienti con sincope sottoposti nell' 86.9% dei casi a TC cerebrale; il 3.9% dei pazienti presentava lesioni correlate alla sincope, mentre nel 15.3% dei casi sono state identificate lesioni/anormalita' non strettamente correlate alla perdita di coscienza. ll 19.2% dei pazienti presentavano quindi anomalie strutturali evidenziate solo alla TC; per questo gli autori ipotizzano un possibile ruolo dell'imaging in popolazioni selezionate. Occorre tuttavia verificare i dati suddetti allargando la popolazione in esame e migliorando il disegno dello studio.
 
 
  • Loop recorder

Gli ultimi aggiornamenti delle linee guida sottolineano l'importanza di un più' ampio e precoce ricorso ai cosiddetti Reveal Implantable Event Recorder (IER) nei casi di sincopi recidivanti a bassa frequenza (cioe' 1-2 episodi la settimana o meno ove è improbabile l'utilita' dell'ECG HOLTER tradizionale) ed associate ad ECG a 12  derivazioni ed esame clinico iniziale non diagnostico. Alcuni studi recenti fanno cenno al miglioramento qualitativo dei de vice disponibili grazie soprattutto all'avvento della tecnologia wireless, tuttavia il  reale rapporto costo-beneficio di tali indagini necessita di un'attenta ulteriore verifica.
 
 
  • Cardiopatia strutturale

Nel 2010 uno studio prospettico di coorte ha testato uno score clinico su 134 pazienti affetti da cardiopatia strutturale e valutati per sincope nel tentativo di identificare i casi di sincope aritmica ( TV) da quelli di origine neuromediata. Lo score clinico risultava composto da 118 items focalizzati sull'anamnesi ed i sintomi d'esordio e veniva calcolato da staff medico esperto ed associato alla successiva esecuzione di test diagnostici strumentali. Dall'analisi dei risultati sembra che il sesso maschile e l'eta' > 35 anni siano predittivi di TV, mentre il prolungato ortostatismo o il mantenimento a lungo della postura seduta correlino piu' frequentemente con un'origine vasovagale della sincope. Mediante l'applicazione dello score si  è riuscito a classificare correttamente il 92% dei pazienti e a riconoscere i casi di TV con una sensibilità' del 99% ed una specificità' del 68%. Lo studio suggerisce che la distinzione tra TV e sincopi vasovagali in pazienti con nota cardiopatia strutturale potrebbe essere effettuata mediante una dettagliata raccolta anamnestica e l'applicazione di score clinici, ma è evidente che sono indispensabili ulteriori verifiche ed esecuzione di più' ampi studi di valutazione/validazione.
La linea guida ribadisce invece come il riscontro all' ECG di segni di BB ds o sx completo  sia sempre da considerarsi come indicatore di possibile cardiopatia sottostante e genesi aritmica della sincope e debba portare ad un approfondimento diagnostico in ambito specialistico.
 
 
  • Sincopi ad eziopatogenesi sconosciuta

Vengono riportate evidenze sempre più' forti sull'alto rischio di presentare patologie psichiatriche nei pazienti con sincopi ricorrenti di origine sconosciuta. 
 

Claudia Morselli, Editorial Board MedEmIt - Dirigente Medico, PS e Medicina d'Urgenza dell'ospedale S. Maria delle Scalette di Imola . Transient Loss of Consciousness: Evidence Update March 2012, NHS Evidence provided by NICE: A summary of selected new evidence relevant to NICE clinical guideline 109 ‘Transient loss of consciousness (‘blackouts’) management in adults and young people’ (2010)