16 ANNI. FEBBRE, CEFALEA E DISARTRIA.

Una adolescente di 16 anni viene portata in Pronto Soccorso per disartria. Ha anche febbre e cefalea. Esce da una sindrome influenzale anch’essa caratterizzata da episodi di cefalea, vomito e febbre fino a 39° C. Obiettivamente è presente una lesione vescicolare sul labbro e l’esame neurologico non mostra deficit focali.
 
A cosa dobbiamo pensare?
 
SOLUZIONE
Corpo: 

Herpes Virus con Encefalite

 
La puntura lombare rivelò la presenza di xantocromia e alla risonanza magnetica era presente edema, emorragie petecchiali ed enanchement della materia grigia all’interno del lobo temporale sinistro.  La ragazzina venne ricoverata e trattata con acyclovir ev. 
 

Per saperne di più

 
Innanzitutto ricordiamo. Meningite ed encefalite sono processi diversi. Nella prima, il processo infiammatorio interessa le meningi (la membrana che copre encefalo e midollo spinale). Nell’encefalite, invece, l’infiammazione interessa il tessuto cerebrale stesso.  Esistono anche altre infiammazioni del sistema nervoso, come la Mielite (es “mielite trasversa”) in cui è coinvolto il midollo spinale o la Meningoencefalite, che comprende sia le meningi che l’encefalo. 
 
L’herpes simplex causa il 5%-10% delle encefaliti infettive in tutto il mondo. È la più comune nell’adulto immunocompetente (HSV tipo 1), mentre l’herpes virus tipo 2 predomina nelle malattie neonatali. Un caso su 10 di encefalite è legato all’Herpes virus, e negli Stati Uniti rappresenta la causa più comune di encefalite sporadia fatale.  Colpisce tutte le età , ma prevale nei giovani e nei vecchi: il 33% di casi si verifica in soggetti con meno di 20 anni, e l’altro 50% dopo i 50 anni. 
 
L’Encefalite da HSV provoca una infiammazione acuta, congestione ed emorragia cerebrale, che spesso porta a una franca necrosi e liquefazione del tessuto cerebrale coinvolto. Può essere legata a una infezione primaria od originare da una riattivazione di una infezione HSV latente. Febbre, cefalea e malessere sono i sintomi più comuni. Nausea, vomito e alterazioni del comportamento, come anche i deficit neurologici focali e le alterazioni cognitive sono altri possibili disturbi riportati. 
 
La RMN presenta alcuni rilievi: segnale asimmetrico nei lobi temporali o superficie orbitale dei lobi frontali. Per qualche strana ragione l’herpes preferisce il lobo temporale. 
 
Al liquor può essere presente xantocromia con emazie, pleocitosi linfocitica, e lieve aumento delle proteine. La positività della PCR-HSV sul liquor ha una sensibilità del 96-98% e specificità di 95-99%, ed è pertanto il principale strumento diagnostico. 
 
Il trattamento si base sulla somministrazione di acyclovir, mentre l’uso di steroidi è controverso. Oltre un quarto dei pazienti sviluppa esiti. 
 
Quindi, possiamo prevenire la diffusione della flogosi, e impedire che da una più limitata area cerebrale il danno si allarghi. Considerate che l’encefalite da Herpes virus, fra tutti i tipi di encefalite, è una delle poche per le quali disponiamo di un test diagnostico accurato e un trattamento relativamente economico, entrambe prontamente disponibili!
 

La ricerca dimostra che somministrando acyclovir a questi pazienti, siamo in grado di ridurre la mortalità dal 70% a meno del 20%!

 

Cavolo! Se sei il mio medico e il mio cervello è infiammato … e dammi l’acyclovir!

 
Quindi … testone:  Non mancare la diagnosi innanzitutto! Quali sono le “red flags” che me la devono far sospettare?
  • Febbre
  • Cefalea
  • Anormalità neurologiche
 

Cosa intendiamo, però, con anormalità neurologiche?

 
Occhio ragazzi. Possono essere anche subdoli come modificazioni del comportamento (che mimano patologie psichiatriche) o lieve deficit cognitivo (che ci fanno concludere per una demenza all’esordio). Alle volte i quadri si presentano come crisi epilettiche o addirittura quadri di lato che simulano uno stroke. Quindi … l’alto sospetto clinico è ciò che ci rimane come strumento da cui cominciare il workup diagnostico. 
 
Uno Studio ha dimostrato alcune interessanti statistiche nei pazienti con encefalite erpetica. Ecco di seguito il loro sintomi di presentazione: prodromi virali (febbre 90%, cefalea 81%, nausea e vomito 46%) con associato deficit neurologico (modificazioni del comportamento 71%, confusione 24%, deficit neurologici focali 33%, epilessia 67%)
 
 

Ok. Ci sono. Sospetto l’encefalite da HSV. Che faccio?

 
  • Puntura lombare. Si impone e non cincischiare per rimandarla. Ricorda di richiedere la CSF HSV polymerase chain reaction
  • Risonanza magnetica: idealmente il prima possibile. È il tuo momento per essere l’eroe del Dipartimento d’emergenza alle 3,00 del mattino: svegliare tutti e far fare la RMN? Se non ce la fai (benvenuto nel club dei normali), sappi che va bene anche una TC con e senza mezzo di contrasto, a devi ricordarti che nelle prime fasi di malattie la sensibilità si riduce del 50%
  • E, infine, comincia a dare terapia empirica con acyclovir in aggiunta agli antibiotici appropriati per la meningite (in attesa di averla esclusa). 
 

Dai acyclovir precocemente!

 
Si. È bene ripeterlo! È importante per lasciar fare il virus HSV che in breve tempo ridurrà in poltiglia il tessuto cerebrale. L’acyclovir inibisce la replicazione virale e previene la progressione della malattia nel tessuto cerebrale.  Negli adulti con normale funzione renale, si può usare una dose empirica di 10 mg/kg endovena ogni 8 ore per 14-21 giorni 
 
 

Take Home Message

  • Se sono presenti ... pensa all’encefalite!
  • Fai una puntura lombare (e non dimenticarti di richiedere il test PCR per HSV) e organizza la RMN.
  • Nel frattempo … fai terapia antibiotica empirica con i “soliti” antibiotici ma NON ti dimenticare di aggiungere l’acyclovir!!
 

Gemma C Morabito, MD - Editor in.-chief MedEmIt

 
  • Paul Jhun, MD; Aaron Bright, MD; Mel Herbert, MD. Don’t Let Herpes Melt Your Brain! EM Rap Commentary. Annals of Emerrgency Medicine 2014;64:589-590.
  • Bennett S, Nagler J. Images in emergency medicine: teenager with fever and headache (HSV encephalitis in a  teenager). Ann Emerg Med. 2014;64:588.
  • Office of Communications and Public Liaison, National Institute of Neurological Disorders and Stroke at the National Institutes of Health. Meningitis and encephalitis fact sheet. Available at: http://www.ninds.nih.gov/disorders/encephalitis_meningitis/detail_encephalitis_meningitis.htm. Accessed September 21, 2014.
  • Venkatesan A, Tunkel AR, Bloch KC, et al. Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the International Encephalitis Consortium. Clin Infect Dis. 2013;57: 1114-1128.
  • Levitz RE. Herpes simplex encephalitis: a review. Heart Lung. 1998;27: 209-212.
  • Sabah M, Mulcahy J, Zeman A. Herpes simplex encephalitis. BMJ. 2012;344:e3166.
  • Whitley RJ. Herpes simplex encephalitis: adolescents and adults. Antiviral Res. 2006;71:141-148.
  • Tunkel AR, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of  America. Clin Infect Dis. 2008;47:303-327.